ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Медицинская документация Форма №
Пономарев Михаил Александрович
Оценка______________
Подпись
Выполнил: Мохаммад Х.
Алматы, 2017 г.
Паспортная часть
Ф.И.О. – Пономарев Михаил Александрович
Дата рождения –01.06.1945 г.р.
Возраст – 73 лет рость 175 вес 84
Пол – М
Национальность - руский
Адрес -г. Алматы, Ауэзовский район, мкр. Аксай-4 79/7
Поступила – 07.09.14 г.
Время поступления – 11.00
Отделение - эндокринология
Палата - № 1
Виды транспортировки –, самостоятельно
Диагноз при поступлении - Сахарный диабет 2 типа
Жалобы при поступлении: наповышение сахара в крови, сухость во рту, жажду, частое ночное мочеиспускание(3 раза), боли в суставах, похолодание в стопах, судороги в икроножных мышцах, головные боли, голова окружение повышение АД (до 270/120мм рт.ст), дискомфорт в области сердца с иррадиацией в лопатку, потемнение перед глазами, общую слабость..
Anamnes Morbi: Сахарный диабет 2 типа с 2005года, в течение 12лет. Состоит на «Д» учете уэндокринолога по месту жительства.Принимал ПССП, инсулинотерапия с 2017г.В данный момент получает инсулинливмер, 202, 203 апидра 4-9 раз пред кождогопиша. Диету старается соблюдать. Гликемию контролирует. Данное ухудшение состояния в течение последних месяцев, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Направлен на госпитализацию в ОУК КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова для обследования и коррекции дальнейшей терапии
Anamnesis vitae: дата рождения01 06 1945 года родилась,выросл и проживает до настоящего времени в г. Алматы. Второй ребенок в семье. Вскармливался молоком матери до 1 года. Росл и развивалась соответственно возрасту, пошл в школу с 7 лет,закончил 10 классов средней школы,в 1957г. был отправлен на фронт,участвовал в ВОВ,после чего до 1965 г. Проживал в Санк-Петербурге,в 1970 г. вернулась в Алматы. Женился в 27 лет, имет 1 дочь и 1 сен Вдова.В настоящий момент проживает в 3-х комнатной квартире на 3 этаже, в семье (с сыном его супругой и внучкой).
1. Наследственный анамнез:
Отягощен, мать – страдала ИБС и СД 2 типа. Отец умел от рак желудка
2. Трудовой анамнез: нет работает дайректором
3. Материально-бытовой анамнез:
Материально-бытовое и семейное условия хорошие, проживает вместе с сыном и его семьей. Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).
4. Перенесенные заболевания в детстве: скарлатина, корь, ОРВИ.
5. Вредные привычки: нет
6. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не производились.
7. Аллергологический анамнез: аллергическую реакцию на ЛС,цветочную пыльцу, непереносимость к пищевым продуктам отрицает.
8. Эпид.анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает. Поездки за пределы страны или города отрицает.Контакты с больными туберкулезом,острым вирусным гепатитом,венерическими заболеваниями,СПИД-ом отрицает.
9. Экспертный анамнез: работает дайректором
Status praesens objectivusОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: средней степени тяжести, за счет сахарные диабить и повышение АД.
Положение: вынужденное (ортопное)
Сознани е: ясное,в контакт вступает, на вопросы отвечает,эмоционально лабильна
Выражение лица: обычное
Температура: 36,7
Телосложение: гиперстеническое,повышенного питания
Кожа: чистая, сухая, бледная, холодная на ощупь, ногти на руках нормальной формы, тусклые, поверхность гладкая .
Слизистые: Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая.
Лимфатическая система: Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Мышечная система: Степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный.
Костная система: Осанка правильная.коленные суставы измененной конфигурации, асимметричные, движения ограниченное, болезненное. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно болезненна.
Полость рта: сухость во рту, Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.Язык обычных размеров,, обложен серовато-белым налетом, сосочки не сглажены.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос свободное,грудная клетка гиперстеническая, симметрична, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация
Грудная клетка упругая. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер косонисходящее.Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная: ясный легочной звук над симметричными участками грудной клетки.
При топографической перкуссии:
Нижние границы легких:
Линии Справа Слева
Парастернальная Vмежреберье Vмежреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
По задним подмышечным линиям – 7 см с обеих сторон
Высота стояния правого и левого легкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 4,5 см с обеих сторон
Аускультация
дыхание ослабленно-везикулярное, ЧДД 18/мин
Визуально область сердца не изменена При пальпации: Верхушечный толчок – разлитой, резистентный,в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.Болезненных точек нет
Перкуссия сердца
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая на 0,5 см кнаружи от правого левый край грудины
края грудины
верхняя верхний край III ребра хрящ IV
левая на 1см кнаружи от СКЛ срединно-ключичной линии
в 5 межреберье
Поперечник сердца – 12,5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца глухие.
Ритм правильный
Акцент II тона во втором межреберье справа.
Расщепление: не выслушивается
Артериальный пульс на лучевых артериях
Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, частота пульса 80 в минуту, наполнение хорошее, пульс напряжённый (высокий), величина пульсовых волн неодинаковая.
Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается. АД(r) 170/110 на правой руке, АД(s) 175/110
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
ЖКТ
Язык влажный, розовый, слегка обложен у корня белесым налетом. Полость рта санирована и протезирована. Зев спокоен. Миндалины не увеличены.
Живот не увеличен, симметричный, участвует в дыхании, пупок втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Тонус мышц обычный, болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга от-рицательный.
Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота тимпанический звук.
Печень.
в VI¾Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии межреберье.
Перкуторно нижний край печени из-под реберной дуги не выстоит.
Размеры печени по Курлову:
9 см,¾по правой среднеключичной линии
8 см,¾по передней срединной линии
7 см.¾по левой реберной дуге
Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая, ровная.
Желчный пузырь не пальпируется (отрицательный симптом Курвуазье). Симптомы Лепе-не, Гаусмана, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательны.
Селезенка.
В положении на правом боку:
6 см. Селезенка не¾ 8 см. Поперечник ¾Длинник (по Х ребру) пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр области почек:гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Пальпация почек. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.
Мочевой пузырь:не пальпируется.
Диурез: около 5300 мл в сутки, мочеиспускание регулярное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, узлы не пальпируются. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные, глазные щели нормальной ширины, экзофтальма нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больной на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза: болеет около 8 лет, с 2005 г., когда впервые обратила внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в суткичастое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь), гликемия до 12 ммоль/л., стационарное лечение в отделении эндокринологии АМОКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип,средняя степень тяжести, стадиядекомпенсации положительный эффект от лечения: снижение уровня сахара крови до 8 ммоль/л, амбулаторную терапию диабетоном-МВ (30 – 60 мг/сут), лечение в отделении эндокринологии АМОКБ в связи с повышением уровня глюкозы крови до 12ммоль/л из-за погрешности в диете, данные осмотра: сухость и снижение тургора кожи, снижение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности в нижних конечностях билатерально; можно поставить предварительный диагноз: Сахарный диабет, 2 тип,средняя степень тяжести, стадия декомпенсации
План обследования:
План обследования:
1.ОАК
3. БАК (креатинин, мочевина, общ.белок, АЛТ, АСТ, общ.билирубин, ХС, ТГ), Гликированный гемоглобин.
4. Гликемический профиль.
5. ЭКГ
6. УЗДГ сосудов нижних конечностей
8. Консультация окулиста.
Результаты лабораторно-инструментальных данных:
На догоспитальном этапе:
ОАК от 10.09 2017г: Лейк.-7,9тыс, эрит-4,82млн, HB-136г/л, HCT-0,27%, MCV-88,6fL MCH-28,2pg, МСНС-319g/l, Тром.-217тыс, Лимф.-0,181%, RDW-SD-46,7fl; RDW-CV-0,135%; СОЭ-12мм/ч.
Микрореакция от 10.09.2017г – отр.
ОАМот 10.09.2017г: кол-во 45,0,уд.вес-1013, реакция –кислая(5,5), белок-2+, MALB-80mg/l, глюкоза-3+(14ммоль/л), лейк-отр.
БАК от 10 09.2017г: общ.белок-66г/л, мочевина-5,4ммоль/л, креатинин-109мкмоль/л, глюкоза-12,4ммоль/л, АЛТ-37Е/л, АСТ-26Е/л, общ.билирубин -15,4мкмоль/л, ХС-5,5ммоль/л.
ИФА на антитела к ВИЧ 10.09.2017г.: отр.
Кал на я/г от 10.09.2017г.- отр.
На догоспитальном этапе:
ФГ от 10.09.2017г. закл: без патологии.
ЭКГ от 10.09.2017г: закл: Ритм синусовый, правильный с ЧСС 95 уд.в мин.Горизонталбное ЭОС. Рубцовые изменения в передне-перегородочной верхней отделов ЛЖ. Ггипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.
УЗИ ОБП и почек от 28.08.2017г: закл: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. УЗ признаки хронич.холецичтита, пиелонефрита. Киста левой почки.
Консультация специалистов:
Консультация терапевта (амб.): Дз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН 1. ФК
Консультация окулиста (амб.).: Дз: ОИ-Ангиопатия сетчатки.
На основании вышеизложенных данных выставляется предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение. Декомпенсация.
Осложнение основного диагноза:
ОИ-Диабетическая ретинопатия препролиферативная стадия. ОИ-Гиперметропия.
Диабетическаяангиопатия сосудов нижних конечностей.
Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей
Лечение.
Цель лечения и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния,снятие явлений декомпенсации,нормальное функционирование всех органов и систем,нормализация лабораторных показателей,отсутствие осложнений.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
Жалобы при поступлении: на повышение сахара в крови, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(3-4 раза), боли в суставах, похолодание в нижних конечностях, боли в эпигастральной области, головные боли, повышение АД(до 170/100мм рт.ст), боли в области сердца колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, одышку при физической нагрузке, запоры, общую слабость.
Анамнез заболевания: Сахарный диабет 2 типа с 2002года, в течение 15 лет. Состоит на «Д» учете уэндокринолога по месту жительства. Принимает ПССП: глюкофаж 500мг 1раз утром. Диету соблюдает. Контроль гликемии не проводить, так как глюкометра нет. Данное ухудшение состояния в течение последних месяцев, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Направлен на госпитализацию в ОУК КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова для обследования и коррекции дальнейшей терапии.
Anamnesisvitae (анамнез жизни):
Со слов состоит на Д учете с д-м: Артериальная гипертензия 3 степени в течение 1 года. АД мах 170/100мм рт.ст. АД адаптированное 130/80мм рт.ст. При повышении АД принимает адельфан. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез- отрицает. Наследственность: отягощена по СД, у матери СД 2 типа.