Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений, и её проявления обусловлены достаточно быстрым развитием воспаления в ответ на инфекцию, вспыхивающую в червеобразном отростке. Специфика течения заболевания и его клинических проявлений определяется общими и местными симптомами. При типичном варианте развития болезни, на протяжении первых 2-3 часов от начала заболевания, истинную причину болей в животе определить трудно из-за отсутствия специфических симптомов. Однако через 4-6 часов, как правило, разворачивается весь симптомокомплекс, позволяющий диагностировать острый аппендицит. Если операция не произведена, то уже к исходу первых суток имеется реальная возможность развития перитонита. Именно поэтому, при малейшем подозрении на наличие острого аппендицита больные должны быть направлены на госпитализацию в хирургический стационар. Наблюдение за больными в амбулаторных условиях недопустимо.
Общие симптомы болезни определяются тем, что в брюшной полости формируется инфекционный очаг, вследствие инвазии в стенку червеобразного отростка высоко вирулентной микрофлоры. За счёт того, что очаг инфекции не велик в объёме, первые признаки заболевания, как правило, обусловлены не столько проявлениями эндогенной интоксикации, сколько рефлекторными висцеро-висцеральными реакциями на внутрибрюшное воспаление – тошнотой и не многократной рефлекторной рвотой, сухостью во рту, умеренным вздутием живота, «несвоевременным» позывом на дефекацию – то есть реакцией всего пищеварительного тракта на воспаление в брюшной полости. Тошнота возникает, как правило, после начала болей. В то же время у больных может быть субфебрильная температура, характерна умеренная тахикардия до 90 – 96 ударов в минуту, слабость; количество лейкоцитов может достигать 9–11•109. Общее состояние больных страдает мало и расценивается как удовлетворительное. Ухудшение общего самочувствия (недомогание, слабость, озноб) наблюдается при деструктивных формах острого аппендицита и является признаком интоксикации.
Местные симптомы связаны с наличием воспаления, как самого червеобразного отростка, так и прилежащей париетальной брюшины, скоплением воспалительного экссудата и его распространением в брюшной полости – то есть распространённостью перитонита. Следовательно, основным местным симптомом, который можно выявить клинически, будет являться боль. В ответ на воспаление брюшины развивается защитная реакция – спастическое сокращение мышц брюшной стенки. Поскольку боль обусловлена воспалением, она носит постоянный ноющий характер и не бывает очень сильной. Для неё не характерна иррадиация.
Таким образом, местная симптоматика острого аппендицита построена на факте наличия очага воспаления, локализующегося, в типичном случае, в правой подвздошной ямке. В соответствии с этим все симптомы, которые воспроизводит врач, сводятся к механическому воздействию на червеобразный отросток и окружающую брюшину. При наличии их воспаления, результатом такого воздействия будет появлении боли. Если воспалённый червеобразный отросток располагается не типично или рядом с другим органом (ретроцекально и прилежит к мочеточнику; в малом тазу и прилежит к прямой кишке или мочевому пузырю; подпечёночно и прилежит к желчному пузырю), то следствием этого будет соответствующее перемещение болей и возможное появление симптоматики вторичного раздражения смежного органа.
Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья с появления не интенсивных, постоянных, тупых ноющих болей в животе. Локализация болей в первые часы заболевания может быть самой разнообразной – эпигастральная или околопупочная области, по всему животу, непосредственно в правой подвздошной области. Если боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу и спустя 2 – 3 часа они смещаются вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, по-прежнему, нося тупой ноющий характер, то имеет место симптом Кохера - Волковича. Такая миграция болей патогномонична для острого аппендицита.
Характерным проявлением острого аппендицита является усиление болей в животе при кашле и ходьбе, перемене положения тела в постели. Это связано с перемещением воспалённого червеобразного отростка и сокращением мышц брюшной стенки, прилежащих к воспалённой париетальной брюшине.
При осмотре живота необходимо выявить ряд специфических и неспецифических симптомов, позволяющих диагностировать острый аппендицит. Все эти симптомы связаны:
- с появлением болей при механическом воздействии на воспалённый червеобразный отросток, париетальную или висцеральную брюшину прилежащих органов;
- с наличием защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.
Симптом Блюмберга-Щёткина, или симптом «болезненного брюшного дрожания». В англоязычной литературе он носит название «симптом отражённой болезненности» и включает в себя сочетание напряжения мышц передней брюшной стенки и значительного усиления болей в тот момент, когда рука врача резко отрывается от брюшной стенки после надавливания на неё.
Симптом Раздольского – перкуссия брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой сторон – для уточнения локализации болей (1927).
Симптом Ровзинга – толчкообразная пальпация в левой половине живота в направлении слева направо. При этом произойдёт смещение кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку, что приведёт к появлению болей в правой подвздошной области.
Симптом Ситковского – в положении больного лёжа на левом боку под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении. За счёт передвижения воспалённых органов боли в правой подвздошной области усиливаются.
Симптом Бартомье–Михельсона – резкое усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Воскресенского (симптом «скольжения» или «рубашки»). В авторском варианте воспроизводится следующим образом. Левой рукой врач натягивает рубашку больного за её нижний край. Во время выдоха больного, в момент наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки, кончиками II, III и IV пальцев правой руки скользящим движением проводят по животу от эпигастрия до правой подвздошной области, где движение пальцев прекращают, не отрываю их от брюшной стенки. В момент прекращения движения пальцев хирурга появляются или резко усиливаются боли в правой подвздошной области.
Симптом Образцова – усиление локальной болезненности в правой подвздошной области при подъёме больным выпрямленной правой ноги.
Симптом Крымова (пахово-мошоночный симптом) – появление болезненности после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала (1922).
Симптом Коупа – появление или усиление болей в правой подвздошной области при ротационных движениях в тазобедренном суставе.
Симптом Яуре-Розанова – болезненность в правой поясничной области, в области треугольника Пти при ретроцекальном аппендиците.
Триада Де Лафуа – боли в правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, гиперестезия кожи.
По поводу множества симптомов Г. Мондор в своей книге «Неотложная диагностика» писал: «Врач должен основываться на некоторых прекрасных, хорошо проверенных клинических признаках, однако, важно не их число, а их качество. Их нужно не считать, а взвешивать».
Завершив осмотр живота, независимо от возникшей диагностической концепции, необходимо произвести пальцевое ректальное исследование, которое преследует две цели:
1. Получить информацию о распространённости процесса в малом тазу.
2. Профилактический осмотр на предмет выявления опухолевых заболеваний прямой кишки и предстательной железы у мужчин, опухолевых заболеваний внутренних половых органов у женщин.