Глава 59. Врожденные и перинатальные инфекции
Врожденные инфекции
Врожденные инфекции, TORCH-синдром - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления. Для обозначения внутриутробных инфекций, манифестирующих с первого дня жизни, используют также термин "TORCH-синдром". Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T - токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R - краснуха (Rubella), С - цитомегалия (Cytomegalia), Н - герпес (Herpes) и О - другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и пр. Врожденные инфекции возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфицирования плода. При этом в большинстве случаев источником инфекции для плода служит мать. В последние годы использование инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение препаратов крови через сосуды пуповины (переливание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни), а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к появлению случаев ятрогенного внутриутробного инфицирования плода.
Эпидемиология
Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, однако, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в человеческой популяции может достигать 10-15%. Врожденные инфекции относят к тяжелым заболеваниям, которые во многом определяют уровень младенческой смертности.
Классификация
Учитывая тот факт, что эффективное лечение инфекций, в том числе и внутриутробных, возможно только при адекватной этиотропной терапии, в практической неонатологии наиболее приемлемой следует считать классификацию, построенную по этиологическому принципу.
КОДы ПО МКБ-10
Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Блок Р35-Р39 Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода
Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (Р35-Р39):
P35 Врожденные вирусные болезни
P35.0 Синдром врожденной краснухи
P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция
P35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [ Herpes simplex ]
P35.8 Другие врожденные вирусные инфекции
P35.9 Врожденная вирусная болезнь неуточненная
P37 Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни
P37.0 Врожденный туберкулез
P37.1 Врожденный токсоплазмоз
P37.2 Неонатальный (диссеминированный) листериоз
P37.3. Врожденная малярия, вызванная Plasmodium falciparum
P37.4 Другая врожденная малярия
P37.8 Другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни
P37.9. Врожденная инфекционная или паразитарная болезнь неуточненная.
P39 Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода
P39.2 Внутриамниотическая инфекция плода, не классифицированная в других рубриках
P39.8 Другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального периода
P39.9 Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная
Этиология и патогенез
Основным источником инфекции при врожденных инфекциях служит мать ребенка, от которой возбудитель в антенатальном или интранатальном периоде проникает в организм плода. При этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями в антенатальный период, а также контактным путем во время родов. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (ЦМВ, вирус краснухи, Коксаки и др.), токсоплазмы и микоплазмы. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий и грибов. При этом спектр возбудителей интранатальной инфекции значительно разнообразней и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, эшерихии коли, а также вирусы простого герпеса, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др. До середины 70-х годов ХХ в. считали, что наиболее частыми возбудителями врожденных инфекций являются ЦМВ, вирус простого герпеса типов I и II и токсоплазмы. Однако результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, во многом изменили представления как об этиологической структуре врожденных инфекций, так и о частоте внутриутробного инфицирования в целом.
В настоящее время известно более 100 микроорганизмов, способных вызывать врожденные инфекции. Помимо "классических" возбудителей TORCH-инфекции, показано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовирусов B16, герпес-вирусов 4 и 6-го типов и др.
При высокой распространенности внутриутробного инфицирования потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ребенку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования повышают воспалительные заболевания урогенитального тракта, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания). Развитие манифестных форм инфекционного заболевания во многом зависит и от состояния новорожденного. Так, риск реализации врожденной инфекции значительно возрастает при:
▪ недоношенности;
▪ задержке пренатального развития;
▪ перинатальном поражении ЦНС;
▪ патологическом течении интранатального или раннего неонатального периода.
Помимо этого, прогноз внутриутробной инфекции зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), длительности течения инфекции у матери (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др.
Инфекцию называют первичной в том случае, если организм матери инфицируется данным возбудителем впервые во время беременности. О первичном характере инфекции можно говорить, если специфические антитела (IgМ, IgG) обнаруживают у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм внутриутробной инфекции отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.
Если инфицирование происходит в период эмбриогенеза, более вероятны самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуется преобладанием альтернативного компонента и формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. При этом нередко возникает первичная плацентарная недостаточность, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией плода и развитием симметричной задержке внутриутробного развития. Инфицирование плода в поздний фетальный период сопровождает воспалительное повреждение как отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении.
В то же время при интранатальном заражении плода сроки начала инфекционно-воспалительного процесса часто сдвинуты от момента родов, в результате манифестация внутриутробной инфекции может произойти не только в первые недели жизни, но даже и в постнеонатальный период (ВИЧ, герпетическая инфекция, хламидийная инфекция). Все же в подавляющем большинстве случаев внутриутробной инфекции клинические проявления заболевания дебютируют в неонатальный период.
Клиническая картина
С практической точки зрения целесообразно выделять инфекции, клинические проявления которых возникли до рождения ребенка (истинно врожденные инфекции), и перинатальные инфекции, клинические проявления которых манифестируют в течение раннего неонатального периода. При этом крайне важно проводить дифференциальную диагностику между внутриутробной инфекцией, которая развилась в результате интранатального инфицирования и нозокомиальной инфекции.
Следует отметить, что врожденную ВИЧ-инфекцию характеризует многолетнее латентное течение, а появление клинических симптомов обусловлено прогрессирующим снижением иммунитета, которое приводит к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний.
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев врожденные инфекции различной этиологии у новорожденных имеют сходные клинические проявления. Наиболее типичные симптомы таких инфекций:
▪ задержка внутриутробного развития плода;
▪ гепатоспленомегалия;
▪ желтуха;
▪ экзантемы;
▪ дыхательные расстройства;
▪ сердечно-сосудистая недостаточность;
▪ тяжелые неврологические нарушения;
▪ тромбоцитопения, анемия и гипербилирубинемия с первых дней жизни.
Попытки установить этиологию врожденной инфекции только на основании клинических симптомов редко бывают удачными. Сопоставление клинических признаков врожденного сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии и краснухи приведено в табл. 59.1.
Таблица 59.1. Клинические признаки TORCH-инфекции плода и новорожденного
| Признаки | Врожденный сифилис | Токсоплазмоз (генерализованный) | ЦМВИ | Синдром краснухи |
| Желтуха | +++ | +++ | +++ | + |
| Анемия | ++++ | +++ | ++ | ++ |
| Тромбоцитопения | ++ | + | +++ | +++ |
| Гепатомегалия | ++++ | +++ | ++++ | ++ |
| Спленомегалия | ++++ | ++++ | ++++ | ++ |
| Пурпура | ++ | + | +++ | +++ |
| Сыпь | + | + | + | |
| Хориоретинит | + | +++ | + | + |
| Внутричерепные кальцификаты | + | +++ | ||
| Генерализованные отеки | ++ | + | + | |
| Другие признаки | Кожно-слизистые поражения, периостит, сопение, положительные серологические реакции | Судороги, микроцефалия, гидроцефалия, лимфаденопатия | Пневмония; клетки с цитомегаловирусными включениями в моче | Катаракта, глаукома, поражения сердца, глухота, микроцефалия, гидроцефалия, поражения костей |
Примечание: 0 - признак не упоминается; + - признак присутствует приблизительно в 1-25% случаев; ++ - признак присутствует приблизительно в 26-50% случаев; +++ - признак присутствует приблизительно в 51-75% случаев.
Диагностика
Лабораторная диагностика
Однотипность клинических проявлений врожденных инфекций обосновывает необходимость своевременного использования лабораторных методов установления этиологии врожденных инфекций. При этом обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно включать методы, направленные как на выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов ("прямые" методы диагностики), так и на обнаружение маркеров специфического иммунного ответа ("непрямые" методы диагностики). К "прямым" методам диагностики относят вирусологический, бактериологический и молекулярно-биологический методы (ПЦР, ДНК-гибридизация) и метод иммунофлюоресценции. Из "непрямых" методов диагностики (серологических), в основе которых лежит принцип выявления специфических антител, наиболее широко используют ИФА, при помощи которого в сыворотке крови ребенка определяют специфические антитела к антигенам возбудителя. Для того чтобы получить достоверные результаты серологического исследования и адекватно трактовать эти данные, необходимо соблюдать определенные правила:
▪ серологическое исследование следует проводить до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.);
▪ серологическое исследование новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят одновременно с серологическим исследованием матерей (для уточнения происхождения антитела: "материнские" или "собственные");
▪ серологическое исследование выполняют методом "парных сывороток" с интервалом в 2-3 нед, с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории (если после первоначального серологического исследования ребенку вводили препараты крови - иммуноглобулин, плазму и пр. - исследование "парных сывороток" не проводят);
▪ результаты серологических исследований оценивают с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.
Сероконверсия (появление специфических антител у ранее серонегативного пациента или нарастание титров антител в динамике), как правило, возникает позже дебюта клинических проявлений инфекции.
Таким образом, при наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность врожденных инфекцийу новорожденного, верифицировать заболевание необходимо с помощью комплекса прямых и непрямых методов исследования. В практической неонатологии идентификация возбудителя может быть проведена любым из доступных методов. Однако следует помнить, что ни один лабораторный метод установления этиологии врожденных инфекций не имеет абсолютной чувствительности и специфичности. Кроме того, на клиническую информативность лабораторных исследований существенно влияют условия взятия, хранения и транспортировки биологического материала, что может быть причиной как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, поэтому следует строго соблюдать все регламентирующие положения по проведению диагностических исследований. В целом, "золотым стандартом" лабораторной верификации врожденных инфекций можно считать комплекс "прямых" и "непрямых" методов диагностики.
В последнее время для выявления возбудителя в биологическом материале все чаще используют ПЦР. Материалом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т.д.). В тех случаях, когда этиология заболевания связана с вирусными агентами, критерием активного периода врожденной инфекции считают обнаружение фрагментов генома возбудителя в крови или спинномозговой жидкости (при поражении ЦНС). В тех случаях, когда геном вируса обнаруживают в клетках других биологических сред, однозначно определить период заболевания очень трудно. В связи с высокой чувствительностью ПЦР к присутствию генома микроорганизмов при нарушении правил взятия биологического материала высока вероятность ложноположительного результата вследствие контаминации пробы микроорганизмами окружающей среды. Дабы исключить неправильную клиническую интерпретацию лабораторных данных, полученных методом ПЦР, в последние годы в целях клинической диагностики рекомендовано использовать полуколичественные и количественные варианты этого метода.
Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых недель жизни - один из важных критериев врожденной инфекции. Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также выявление низкоавидных специфических антител IgG с нарастанием их титра в динамике заболевания. При этом обязательно сопоставлять полученные данные с результатами параллельного серологического исследования матери. Следует помнить, что выявление специфических IgM или повышение титра низкоавидных антител в пуповинной крови свидетельствует о внутриутробном контакте плода с соответствующим микроорганизмом, но не доказывает того, что данный микроорганизм - причина инфекционного заболевания. Иными словами, на основании результата исследования можно утверждать лишь о внутриутробном инфицировании плода, но необязательно о внутриутробной инфекционной болезни.
Для уточнения фазы и остроты инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом ИФА с количественным определением специфических антител классов IgМ, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность - понятие, характеризующее скорость и прочность связывания антигенов с антителами, косвенный признак функциональной активности антитела. В острый период развития инфекции сначала происходит образование специфических антител к IgМ, затем - специфических низкоавидных антител к IgG. Таким образом, их можно считать маркером активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность антитела к IgG нарастает, возникают высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM. Таким образом, роль серологических маркеров острой фазы инфекционного процесса играют IgM и низкоавидные IgG. Некоторые авторы указывают также на способность возбудителей TORCH-группы подавлять иммунный ответ плода и новорожденного, что снижает диагностическую ценность серологических методов исследования. Изолированное выявление антитела класса IgG в сыворотке крови новорожденного без уточнения индекса авидности и без сопоставления с материнскими титрами не позволяет однозначно трактовать полученные данные, поскольку антитела могут иметь материнское происхождение (поступление в организм плода за счет трансплацентарного их переноса). Только при динамическом сравнении уровней (с интервалом в 14-21 суток) специфических антител к IgG новорожденного и матери можно судить об их природе. Если титры специфических антител к IgG у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном исследовании отмечают их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение. Цитомегаловирусная инфекция
Эпидемиология
Примерно в 50% случаев инфицирование плода происходит от матери с первичной ЦМВИ, причем в 10% случаев речь идет о рецидиве или обострении инфекции у матери во время беременности. Тяжелые неврологические осложнения у детей возможны только при первичной ЦМВИ у матери. ЦМВИ, приобретенная во время родов, грудного вскармливания, после переливания препаратов крови и ее компонентов, не приводит к тяжелым неврологическим нарушениям у ребенка.
Вероятность того, что первичное инфицирование женщины ЦМВИ произойдет в течение данной беременности, составляет менее 1:100. Если беременная все же заболевает первичной ЦМВИ, то в каждом втором случае происходит инфицирование плода. Если у новорожденного выявлена врожденная ЦМВИ, вероятность неврологических осложнений - 1:14.
Риск сероконверсии к ЦМВ во время беременности в среднем составляет 2-2,5%. Первичное инфицирование беременной приводит к трансмиссии (передаче) вируса плоду приблизительно в 40-50% случаев. Вероятность врожденной инфекции у детей от серопозитивных матерей не более 0,2-1,5%. Предполагаемая частота клинически выраженной врожденной ЦМВИ в раннем неонатальном периоде - 2:1000.
Клиническая картина
В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Поздние проявления ЦМВИ (сенсорная глухота, трудности в обучении, минимальные мозговые дисфункции) развиваются у 10-15% детей, у которых ЦМВИ протекала с минимальными клиническими признаками.
Врожденная ЦМВИ с выраженными симптомами TORCH-синдрома встречается редко. Для этого синдрома типичны: низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения, анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, микроцефалия и хориоретинит. Более широко распространенным симптомокомплексом, выявляемым у новорожденных с ЦМВИ, считают сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой.
Интранатальное или постнатальное заражение обычно приводит к латентной инфекции, которая клинически манифестирует на фоне снижения иммунитета. Инкубационный период составляет 3 нед и более. По истечении этого срока у новорожденного возможно развитие гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и пневмонии. При клиническом анализе крови выявляют атипичные лимфоциты. Тяжелая интерстициальная пневмония или ЦМВИ в результате гемотрансфузии могут привести к летальному исходу у недоношенных новорожденных.
Диагностика
У детей, инфицированных антенатально, происходит выделение ЦМВ в высоких титрах с мочой и слюной, что позволяет легко и быстро обнаружить заболевание с помощью вирусологического исследования. Для выявления вируса необходимо собрать слюну в емкость с культуральной средой. Мочу и другие биологические жидкости посылают в лабораторию на льду (при температуре 0-4 °С). Замораживание собранного материала приводит к инактивации вируса.
Диагностическое значение имеет также определение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденного с помощью ИФА.
Частицы вируса могут быть обнаружены при электронной микроскопии слюны, осадка мочи или биоптата печени. При цитологическом исследовании осадка мочи или тканей печени в ряде случаев можно определить типичные гигантские клетки с включениями ("совиный глаз"). Для обнаружения ДНК вируса используют ПЦР как качественное исследование, обеспечивающее максимальную чувствительность, и количественное определение концентрации вируса в цельной крови (определение вирусной нагрузки). Нецелесообразно выполнять количественное определение ЦМВ в другом биологическом материале (моча, буккальный соскоб, спинномозговая жидкость).
Наличие стабильных высоких титров специфических анти-цитомегаловирусных антитела класса IgG в возрасте 6-12 недель ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ.
Для установления степени тяжести ЦМВИ необходимо провести дополнительные диагностические исследования: нейросонографию, рентгенографию черепа или компьютерную томографию (КТ) (для выявления внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое исследование функций печени.
Лечение
В последние годы для лечения тяжелых форм врожденной ЦМВИ в ряде стран с определенным успехом используют ганцикловир. Однако в связи с отсутствием регистрационного разрешения Фармкомитета РФ на использование этого препарата у детей раннего возраста специфическую противовирусную химиотерапию врожденной ЦМВИ в нашей стране назначают только по жизненным показаниям, после заключения врачебного консилиума и письменного информированного согласия родителей.
Для уменьшения виремии используют препараты иммуноглобулина для внутривенного введения (иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный или поливалентные иммуноглобулины). Режим дозирования специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения составляет 1 мл/кг (100 МЕ/кг) с интервалом 48 часов. При этом в течение первых 10 мин введения скорость инфузии не должна превышать 0,08 мл/кг в час. Если нет клинических проявлений анафилаксии, скорость введения постепенно увеличивают до 0,8 мл/кг в час. Кратность введения зависит от динамики регресса клинических проявлений инфекции: обычно не менее 3-5 инфузий.
В настоящее время проводят исследования по оценке клинической эффективности лечения врожденной ЦМВИ препаратами интерферонов α. Данных их сравнительных многоцентровых исследований пока нет, поэтому рекомендации по применению отечественного препарата интерферона альфа-2 для лечения следует рассматривать как предварительные. Поскольку при врожденной неонатальной ЦМВИ возможно развитие глухоты, у больных детей нужно исследовать состояние органа слуха методом слуховых вызванных потенциалов.
Профилактика
Дети с врожденной ЦМВИ могут быть источником заражения для окружающих. Не рекомендуется допускать к уходу за больными детьми беременных. Сейчас идет разработка живой противовирусной вакцины.
Герпетическая инфекция
Эпидемиология
Трансплацентарное заражение, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности или врожденным порокам развития, встречается редко. Чаще заражение происходит в процессе родов при контакте с выделениями из половых путей матери, поэтому особое значение придают развитию или обострению генитального герпеса у матери на последнем месяце беременности. В этом случае возможно инфицирование восходящим путем при преждевременном излитии околоплодных вод. Трансмиссивная передача происходит также при нарушении целостности кожного покрова плода. Операция кесарева сечения, проведенная не позже чем через 4 ч после разрыва околоплодных оболочек, уменьшает риск заболевания новорожденного в 10 раз.
Частота возникновения внутриутробной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типов I и II, неизвестна. Предполагаемая заболеваемость в России - 1 случай на 2000-3000 живорожденных.
Этиология
В развитии неонатального герпеса играют роль два серотипа вируса простого герпеса: I и II. У новорожденных тяжелое генерализованное заболевание с высоким уровнем летальности чаще вызывает вирус простого герпеса II типа. Вместе с тем изолированные герпетические энцефалиты обычно обусловлены вирусом простого герпеса I типа.
Риск герпетической инфекции у ребенка при родах через естественные родовые пути матери с первичной генитальной инфекцией составляет 33-50%. Риск для ребенка, рожденного матерью, выделяющей вирус простого герпеса в результате реактивированной инфекции, значительно ниже - до 5%.
Клиническая картина
Бессимптомное течение инфекции встречается редко. Герпетическое поражение бывает локализованным или генерализованным. Среди локализованных форм выделяют герпетическое поражение кожи или глаз. Генерализованная инфекция манифестирует признаками, характерными для сепсиса. Изолированное поражение ЦНС (герпетический менингоэнцефалит) протекает с лихорадкой, вялостью, плохим аппетитом, гипогликемией, ДВС-синдромом или синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым следуют с трудом купируемые судороги. Важный симптом заболевания - типичные везикулезные элементы, выявляемые при осмотре кожи и слизистых ротовой полости.
Диагностика
Для выявления герпетической инфекции используют следующие методы.
▪ Соскоб стенки везикул, поврежденных участков кожи и слизистых оболочек исследуют с помощью микроскопии (в мазке по Тцанку выявляют гигантские многоядерные клетки) или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигенов вируса простого герпеса;
▪ исследование крови, ликвора, содержимого везикул, а также мазков из зева и глаз;
▪ обследование матери на наличие вагинальных, цервикальных или других герпетических повреждений (посевы следует проводить даже при отсутствии клинической картины);
▪ если у новорожденного возникает генерализованная инфекция неясной этиологии, когда нет эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходима дифференциальная диагностика между сепсисом и генерализованной герпетической инфекцией.
Определение содержания противогерпетических антител у матери не имеет диагностического и прогностического значения для оценки риска развития инфекции у новорожденного.
Лечение
При всех клинических формах герпетической инфекции у новорожденного, включая изолированные поражения кожи, противовирусная терапия ацикловиром показана в обязательном порядке. Доза препарата и длительность лечения зависят от клинической формы заболевания, а также (в сомнительных случаях) от результатов лабораторного и инструментального обследования ребенка.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2002), при изолированном поражении кожи ацикловир применяют в дозе 45 мг/кг в сутки, разделенной на 3 введения (по 15 мг/кг каждые 8 ч) в виде медленной инфузии в течение 10-14 дней. Многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, доказывают целесообразность использования при локализованном герпесе такой же дозы, как и при генерализованной форме.
При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или офтальмогерпесе дозу ацикловира увеличивают до 60 мг/кг в сутки (по 20 мг/кг каждые 8 ч). Длительность лечения составляет 14-21 день. При офтальмогерпесе одновременно с парентеральным введением целесообразно использовать глазную мазь, содержащую ацикловир.
Профилактика
Наиболее эффективным методом профилактики герпетической инфекции у новорожденных, у матерей которых в III триместре беременности выявлен генитальный герпес, считают родоразрешение путем кесарева сечения до момента разрыва околоплодных оболочек. В случае преждевременного разрыва околоплодных оболочек данная операция эффективна, если выполнена не позднее чем через 4 часа после излития околоплодных вод. Ребенка с любой формой герпетической инфекции или с подозрением на герпетическую инфекцию необходимо изолировать от других новорожденных.
Учитывая тяжелые последствия герпетической инфекции, во всех случаях подозрения на неонатальный герпес, а также при высоком риске его развития у новорожденного (рождение через естественные родовые пути женщины с генитальным герпесом, выявленным во время родов или за несколько недель до них) есть основания для начала противовирусной терапии ацикловиром.
Врожденная краснуха
Эпидемиология
Заболевание распространяется воздушно-капельным путем или трансплацентарно. Из множества вирусов, вызывающих эмбриопатии и фетопатии, вирус краснухи обладает наиболее выраженным тератогенным действием.
Около 85% женщин в детородном возрасте имеют иммунитет к краснухе после перенесенного в детстве заболевания. Использование профилактических прививок против краснухи позволяет повысить долю невосприимчивых женщин до 90-95%. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет (в течение 20-25 лет). Инфицирование плода возникает, если женщина впервые заболела во время беременности.
Риск инфицирования плода зависти от срока инфицирования матери. При заражении в первые 8 недель беременности риск составляет 80% (множественные пороки развития).
Этиология
Краснуху вызывает РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Togaviridae, роду Rudivirus.
Клиническая картина
Классическая триада (встречается не более чем в 20% случаев): врожденные пороки сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки), поражения глаз (глаукома, катаракты, хориоретинит), нарушение слуха (поражение слухового нерва). Следствием персистирующей вирусной инфекции могут стать задержка внутриутробного развития, нарушение функций печени, анемия, тромбоцитопения, поражение ЦНС, иммунодефицит и дисплазия зубов.
Диагностика
Выявление специфических краснушных IgM или персистенция низкоавидных специфических IgG у новорожденного.
Выделение вируса из мочи и фарингеального секрета. Дети с врожденной краснухой могут выделять вирус в течение нескольких месяцев или даже лет.
Лечение
Специфической антивирусной химиотерапии не существует. Целесообразность лечения краснухи препаратами иммуноглобулинов человека в настоящее время не доказана. Проводят симптоматическое лечение всех выявленных аномалий.
Профилактика
Детей с синдромом врожденной краснухи следует изолировать от других новорожденных. К уходу за больными врожденной краснухой могут быть допущены только серопозитивные лица (имеющие антитела против вируса краснухи благодаря прививке или ранее перенесенной инфекции).
Вирусный гепатит B
Эпидемиология
Инфицирование новорожденных у HBsAg-положительных матерей происходит во время родов или сразу после них. Трансплацентарный путь передачи вируса встречается редко. Если мать перенесла острый (симптоматический) гепатит в III триместре беременности или вскоре после родов, риск инфицирования плода намного больше, чем в тех случаях, когда заболевание пришлось на ранние сроки беременности или является хроническим.
Этиология
Возбудитель - вирус гепатита B.
Необходимо проводить скрининг на HBsAg всех беременных.
Клиническая картина
У большинства новорожденных, получивших HBsAg от матери, заболевание протекает бессимптомно, но возможно возникновение хронической антигенемии. У некоторых новорожденных (1-3%) наблюдают желтуху, повышение активности АЛТ и АСТ, ухудшение общего состояния. Такую клиническую картину, как правило, наблюдают у новорожденных, чьи матери HBe-положительны. Молниеносное течение гепатита B в периоде новорожденности встречается крайне редко.
HBsAg-носительство увеличивает риск развития гепатоцеллюлярного рака. Отсутствие точных данных об отсроченных эффектах вируса гепатита B у новорожденных обосновывает необходимость профилактики заболевания.
Диагностика
Диагностика основана на обнаружении специфических антигенов и антител:
▪ выявление HBsAg свидетельствует об острой инфекции вируса гепатита B или о носительстве;
▪ если присутствует и HBeAg, и HBsAg, это признак высокой степени инфицирования и большой вероятности передачи вируса гепатита B;
▪ выявление анти-HBs в плазме свидетельствует о репликации вируса и наличии иммунитета к вирусу гепатита B;
▪ выявление анти-HBc в плазме - признак недавно перенесенной или хронической инфекции вируса гепатита B.
Профилактика и лечение
Хотя существует национальный календарь прививок для иммунизации новорожденных от матерей - носительниц вируса и больных гепатитом B, целесообразно, согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, применять следующую схему вакцинации (табл. 59.2).
Таблица 59.2.Календарь вакцинации против гепатита B новорожденных от матерей, инфицированных вирусом гепатита B
| Схема вакцинации | Сроки вакцинации |
| Первая вакцинация | Первые 12 часов жизни |
| Вторая вакцинация | 1-й месяц жизни ребенка |
| Третья вакцинация | 2-й месяц жизни ребенка |
| Четвертая вакцинация (одновременно с противокоревой вакциной) | 12-й месяц жизни ребенка |
После завершения курса иммунизации защитный уровень антитела в крови 10 МЕ/л и выше достигается у 95% привитых, а заболеваемость гепатитом B снижается в 10-12 раз. В целях повышения профилактической эффективности у пациентов особо высокого риска рекомендуется проводить активно-пассивную иммунизацию - одновременно применять вакцины против гепатита B и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре антитела к HBsAg.
Проведение активно-пассивной иммунизации в первые 12 часов жизни показано:
▪ новорожденным, родившимся у матерей с острым гепатито