Дискоординация родовой деятельности
-понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: прав и лев ее половиной, верхним и нижним отделами, всеми отделами матки.
Формы:
· распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спаситическая сегментарная дистония тела матки)
· отсутствие расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистония шейки матки)
· спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки)
При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Могут возникать одновременно несколько активных зон генерации и распространения импульсов действия. Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки (миграция водителя ритма). Миометрий теряет основное и крайне необходимое в родах свойство — синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки.
Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки раскрытия не происходит. И как итог — тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деятельности.
Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод и дистоцию шейки матки, являющуюся функциональной патологией. К ней приводят некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово- и лимфообращение. Шейка становится плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими, не поддающимися растяжению.
При дискоординации родовой деятельности возможны серьезные осложнения для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия может привести к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты.
Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки.
Клиническая картина характеризуется спастическим характером схва ток: схватки неравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезненность схваток. Повеление роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаются замедленные раскрытие шейки матки и продвижение плода, удлинение латентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода.
Диагностика дискоординированной родовой деятельности основывается прежде всего на клинических признаках и результатах таких дополнительных методов исследования, как гистерография, токогра-фия. Схватки частые, ритм неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно меньше, чем в нижнем сегменте. Периодически появляются тетанические сокращения матки.
Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах, что подтверждает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточного ее расслабления интенсивность (амплитуда) схваток снижена.
Несмотря на регулярные, частые и, казалось бы, сильные болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4—5 см, дальше не прогрессирует; при правильных соотношениях между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по родовым путям.
В родах необходимо дифференцировать патологию родовых сил от ригидности шейки матки.
Лечение при возникновении дискоординации родовой деятельности заключается в устранении гипертонуса матки.
При наличии дополнительных осложнений беременности и родов целесообразно избрать для родоразрешения кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.
Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в использовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роженицы — акушерский наркоз. Стимулирующие средства вводить запрещено!!!
Тетанус матки (тотальная дистония)
При этой (очень редкой) патологии матка совсем не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения.
Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько (смещение пейсмекера по вертикали и горизонтали). Матка как бы разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.
Происходит фибрилляция миометрия, подобно мерцанию и трепетанию сердца при блокаде передачи импульсов. Тонус матки все время сохраняется повышенным, все гладкие мышцы находятся в состоянии тонического напряжения. Отсутствует суммарный эффект действия. Роды замедляются и останавл иваются.
Клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятельности в гипертоническую форму слабости весьма характерна: после спастических, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности.
Состояние роженицы более напоминает торпидную фазу родового шока, а тотальный тетанус всего миометрия свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, слабого наполнения. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
При наружном акушерском исследовании определяется матка, суженная в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно расположенных гладких мышечных волокон. Имеется выраженное контракцион-ное кольцо. Плод плотно охватывают мышцы матки. Пальпация предлежащей части крайне затруднительна. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряженный плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.
Итог влагалищного исследования: напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые края зева, которые при развитии тотального тетануса матки становятся еще более толстыми, плотными и ригидными. Степень раскрытия маточного зева уменьшается (по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования) вследствие постоянной тотальной дистонии циркулярных мышц матки.
Самопроизвольное восстановление сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается редко. У роженицы иногда повышается температура тела, развивается хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода.
При появлении тетануса матки родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде) под глубоким наркозом.
Если тетанус матки возник во втором периоде родов, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят краниотомию. После извлечения плода необходимы ручное отделение и удаление последа, а также ручное обследование матки, чтобы исключить ее разрыв.