Правила аускультации легких

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

 

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного,

педиатрического, медико-профилактического,

стоматологического факультетов.

 

 

Оренбург – 2007

 

 

Под общей редакцией профессора К.М. Иванова

 

 

Аускультация // Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов. Оренбург, 2007.- с.

 

Рецензент: д.м.н., профессор Р.И. Сайфутдинов, заведующий кафедрой факультетской терапии Оренбургской государственной медицинской академии.

 

 

Рекомендовано в качестве учебного пособия для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов.

 

 

Учебное пособие включает в себя вопросы врачебного метода исследования – аускультации в терапевтической практике. Предназначено для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов.

 

Оренбургская государственная

медицинская академия, 2007

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (от латинского слова auseultacio - слушаю, выслушиваю) является врачебным методом исследования. Ме­тод позволяет выслушивать звуковые явления, возникающих при механической работе внутренних органов.

Как метод исследования аускультация применялась в медицине очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня", о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.

Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аускультации принадлежит французскому клиницисту Р. Лаэннеку, который в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819 г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом, на этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и первый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, деревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посредине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовершенствованиям и изменениям. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, проверяя результаты ее по секционным данным, описал и дал название почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация).

В России метод аускультации был внедрен в 1824 г. П.А. Чаруковским в Медико-хирургической академии. Дальнейшее развитие аускультации связа­но с усовершен-ствованием стетоскопа (Пиорри, Ф.Г. Янов­ский), изобретением бинаурального стетоскопа (Н.Ф. Фила­тов) и фонендоскопа. Разработке физических основ аускульта­ции посвящены работы И. Шкоды, А.А. Остроумова, В. П. Об­разцова.

В конце XIX столетия разработана методика записи звуко­вых явлений (фонография). Осуществлена первая графическая запись звуков сердца (Эйнтховен и Гелюкс, 1894 г.).

В практической медицине применяется посредственная и непосредственная аускультация.

При непосредственной аус­культации ухо врача непосредственно прикасается к поверхно­сти тела обследуемого, что не всегда приемлемо по гигиениче­ским соображениям. При непосредственной аускультации зна­чительно улучшается слышимость тонов сердца, тихого бронхи­ального дыхания, но затруднено или не возможно прослушива­ние надключичных ямок и подмышечных впадин.

При аускультации с помощью стетоскопа или фонендоскопа (посредственная аускультация) отмечается искажение звуков в силу резонанса. Однако здесь лучше можно отграничить звуки разного происхождения на малом участке, что дает возмож­ность воспринимать аускультативные явления более четко.

Простой стетоскоп изготавливается из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой и вогнутой пластин­ки (для уха исследующего). Бинауральные стетоскопы состоят из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставля­ются в уши. Фонендоскоп в отличие от стетоскопа имеет мем­брану на воронке или капсуле.

Стетоскоп (фонендоскоп) представляет собой закрытую акустическую систему. Проводником звука в нем является воз­дух. В силу этого при увеличении давления воронки на кожу лучше проводятся высокие звуки, при ослаблении - низкие. Длина твердого стетоскопа обычно не превышает 12 см. Жела­тельно, чтобы трубки фонендоскопа были, по- возможности, короче. При этом количество воздуха в системе уменьшается и меньше искажается звук.

Ухо человека воспринимает вибрацию в пределах от 16 до 20000 гц. К звукам в 2000 гц ухо обладает наибольшей чувст­вительностью. Звуки при аускультации сердца и легких по ча­стоте колебаний находятся в пределах от 20 до 600 гц. Звуки менее 20-30 гц, как правило, находятся на нижней границе слышимости нашего уха. Однако следует указать, что низко­частотные колебания могут быть восприняты пальпаторно (на­пример, «кошачье мурлыканье» при митральном и аортальном стенозах).

Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются силой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, отделяющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопроводимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.

Аускультация как врачебный метод используется для ис­следования легких, сердца и сосудов, для определения артери­ального давления по способу Короткова, для исследования ор­ганов пищеварения и других систем.

 

Правила и техника аускультации

· Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслу­шиваемые врачом звуки, и комфортная температура воздуха, чтобы больной мог находиться без рубашки.

· Во время аускультации больной стоит или сидит на стуле, в постели. Тяжелых больных выслу­шивают в положении лежа.

· Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача". Во время вы­слушивания стетоскоп нужно плотно, всей окружностью, при­жать к коже больного, но не оказывать очень большого давле­ния, иначе произойдет ослабление вибрации ткани в зоне при­легания стетоскопа, вследствие чего становятся тише также и выслушиваемые звуки. Стетоскоп врач плотно удерживает дву­мя пальцами. При густом волосяном покрове участок кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем устраняется возникновение дополнительных звуков.

· В ряде случаев следует пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхательных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при задержке дыхания, перемене положения тела и т.п. В частности, после выделения мокроты, выслушиваемые ранее в легких хрипы могут исчезнуть или изменить свой характер. Во время исследования, в соответствии с постав­ленной задачей, врач может менять положение больного. Например, диастолический шум аортальной недостаточности лучше вы­слушивается в положении больного сидя или стоя, а диастоличе­ский шум митрального стеноза - если больной лежит, особенно на левом боку. Необходимо также регулировать дыхание боль­ного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять.

· Одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Не­обходимы также достаточные теоретические знания у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянные тренировки, приобретение навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности.

 

Аускультация легких

Выслушиваемые при аускультации легких звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura espiratoria). Различают основные (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и побочные (крепитация, хрипы, шум трения плевры) дыхательные шумы.

 

Правила аускультации легких

· Положение больного может быть различным, но лучше всего выслушивать сидячего больного. Руки обследуемого должны быть положены на колени.

· Аускультацию легких начинают с передней поверхности грудной клетки. Выслушивают строго симметричные участки, начиная с надключичных ямок постепенно перемещая фонендоскоп вниз и в стороны к средне-подмышечной линии.

· Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки, начиная с надлопаточных областей, переходя к межлопаточному пространству и подлопаточной области. При этом пациента просят свести на груди руки, чтобы максимально «обнажить» легочную ткань в межлопаточном пространстве.

· При аускультации легких сначала оценивают основные дыхатель­ные шумы. При этом больной должен дышать глубоко и равномерно, через нос, не очень форсированно.

· Лишь после этого, на фоне глубокого дыхания через рот, оп­ределяют наличие дополнительных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры. Для лучшей дифференциации патологических шумов аускультацию повторяют после покашлива­ния.

 

Основные дыхатель­ные шумы

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание. Нормальное легочное дыхание, называемое везикулярным (vesicula - надутый пузырь) или альвеолярным, образует­ся в результате колебания альвеолярных перегородок в мо­мент заполнения их воздухом. Вдох является активной фазой дыхания, поэтому интенсивность проникновения воздушной волны в легкие превышает силу колебаний альвеолярной стенки во время выдоха (пассивной фазы дыхания). Поэтому колебания мем­бран на вдохе будут сильнее и продолжительнее, чем на вы­дохе. В результате понижения напряжения аль­веолярных стенок на выдохе колебания их быстро гаснут. В связи с этим везикулярное дыхание имеет следующие харак­терные особенности: прослушивается на протяжении всей фазы вдоха с постепенным усилением к концу вдоха и первой трети выдоха. Ве­зикулярное дыхание легких - дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф» в момент питья чая из блюдца и присасывания жидкости губами.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше прослушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксиллярной области и ниже угла лопатки. Над правой верхушкой легкого иногда прослушивается бронховезикулярное дыхание, так как правый бронх короче и ши­ре левого.

Сила везикулярного дыхания меняется в зависимости от ­ряда факторов внелегочного происхождения:

1) силы дыхатель­ных движений;

2) толщины подкожно-жирового и мышечного слоя грудной клетки;

3) близости прилегания участков легких.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки, при ослаблении силы дыхательных движений.

Физио­логическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой. У детей 12 - 14 лет наблюдается резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослуши­ваемым выдохом - пуэрильное дыхание, вследствие тонкости грудной клетки и малого просвета брон­хов.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым вдохом (состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незна­чительными паузами между ними) и обычным выдохом. Прерывистое дыхание наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (нервная мышечная дрожь).

Физиоло­гическое изменение везикулярного дыхания наблюдается од­новременно справа и слева.

 

Изменение везикулярного дыхания (ослабление, усиление, саккадированное дыхание) на ограни­ченном участке свидетельствует о патологии.

Усиление везикулярного дыхания может касаться одной его фазы (выдоха) - так называемое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, или двух фаз - жесткое дыхание. При жестком дыхании выдох короче вдоха, но грубее по тембру. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или наличие бронхоспазма). Жесткое дыхание похоже на пуэрильное дыхание, но ме­ханизм его другой. Оно носит несколько прерывистый харак­тер и возникает при усилении дыхательных движений (форсированный выдох, повы­шение температуры, поражение целого легкого), при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и брон­хиол (бронхиты, бронхиальная астма). На ограниченном уча­стке жесткое дыхание возникает в тех случаях, когда неболь­шие участки инфильтрации перемежаются с нормальной ле­гочной тканью (очаговая пневмония, туберкулез легких).

При ослаблении везикулярного дыхания укорачивается вдох и выдох, поэтому практически слышен короткий вдох и совсем не слышен выдох. Это наблюдается:

1) при уменьшении альвеолярной ткани (эмфиземе легких, инфильтра­ции стенки альвеол в первую ста­дию крупозной пневмонии, очаге пневмосклероза);

2) при наличии препятствия для прохождения воздуха по бронхам (частичный обтурационный ателектаз, вызванный крупной опухолью или инородным телом, что затрудняет прохождение воздуха в альвеолы);

4) при препятст­вии для проведения звуков к уху врача (скоплении жидкости, воздуха в плевральной полости).

Полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при полном обтурационном ателектазе, значительном скопле­нии жидкости и воздуха в плевральной полости, при прора­стании легочной ткани массивной опухолью легких.

 

2. Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель в момент вдоха и выдоха. Воздух, проходя через узкую голосо­вую щель в более широкий просвет, совершает вихревые, турбулентные дви­жения, но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным. Звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному де­реву.

Отличительные особенности бронхиального дыхания от везикулярного: выдох громче, грубее и длительнее вдоха: по тембру напоминает звук « X», хорошо слышен вдох и выдох.

В норме его можно выслушать над гортанью, трахеей и круп­ными бронхами. Спереди до уровня прикрепления рукоятки к телу грудины и окологрудинных линий. Сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных поз­вонков и околопозвоночных линий. На остальных участках легких бронхиальное дыхание не прослушивается, так как мощная альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и пре­пятствует его проведению на поверхность грудной клетки.

При развитии патологических процессов легких над груд­ной клеткой в определенных участках может прослушиваться патологическое бронхиальное дыхание.

Основные причины по­явления патологического бронхиального дыхания.

1. Уплотнение участка легочной ткани значительной величины (сегмент, доля) - при воспалительном и туберкулезном инфильтрате, инфаркте легких, массивном участке пневмосклероза. Необходимым условием является открытые, не закупоренные крупные бронхи и их контакт с уплотнением легочной ткани. Известно, что плотная ткань при сохраненной проходимости бронха лучше проводит дыхание с бронхов. Лучшие условия возникают для возникновения бронхиального дыхания, если уплотнение начинается от корня легкого и распространяется до париетальной плевры, чему отвечает анатомическое строение сегмента и доли легкого. При большой инфильтрации (крупозная пневмония) бронхиальное дыхание будет громким и грубым (инфильтративное бронхиальное дыхание).
2. Наличие в легком полости, содер­жащей воздух и сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс, большая бронхоэктатическая полость) может приводить к появлению полостного бронхиального дыхания. При наличии гладких стенок у полости, наполненной воздухом и соединенной со стенкой бронха, при прохождении воздуха над ней у бронхиаль­ного дыхания появляется особый тембр - амфорическое дыхание. Такой звук получается, если дуть над узким горлышком бутылки (амфора - сосуд с узким горлом). Над очень большими гладкостенными плоскостями с широким сообщением с бронхом и при открытом пневмотораксе у патологического бронхиального дыхания появляется металлический оттенок. Бронхиальное дыхание в этом случае очень громкое и высокое (звенящее как металл).
3. Компрессион­ный ателектаз (поджатие легкого к корню) при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). Бронхиальное дыхание в этом случае выслушивается у корня легкого. Оно очень тихое (доносится как бы издалека).

На практике, иногда, мы сталкиваемся со смешанным дыханием. Смешанное (бронхиально-везикулярное) дыхание имеет чер­ты везикулярного и бронхиального дыхания. Обычно вдох ве­зикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме такое дыха­ние может выслушиваться над правой верхушкой. В патологии наблюдается в тех случаях, когда очаги уплотнения чередуются с нормальной легочной тканью - при очаговой пневмонии, в I и III стадиях крупозной пневмонии, пневмосклерозе.