Побочные дыхательные шумы

1. Хрипы (rhonchi) - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Механизм возникновения сухих хрипов:

- сужение просвета бронхов (бронхоспазм или отек слизистой оболочки);

- колебания вязкой мокроты в просвете бронхов.

Сухие хрипы представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы, обструктивных болезней легких.

Механизм возникновения влажных хрипов. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при брохопнев-монии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипыпоявляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные (консонирующие) выслушиваются при наличии жидкого секрета в просвете бронха, если бронх окружен уплотненной легочной тканью (пневмония) или над полостью, которая окружена мощным грануляционым валом. Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе. После покашливания хрипы могут меняться (исчезать или увеличиваться) вследствие перемещения мокроты. Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком, рассеянными - над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными - над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

2. Крепитация (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более чем обычно и потерявших эластичность стенок альвеол.

Крепитация выслушивается исключительно на высоте вдоха, как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв", напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

3. Шум трения плевры возникает в том случае, если поверхность плевральных листков меняет свои физиологические свойства и возникают условия для их более сильного трения. Наиболее часто шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Шум трения плевры появляется при дегидратации организма, хронической почечной недостаточности (резкая сухость плевральных листков), злокачественном поражении плевры.

Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

 

Бронхофония

Если при перкуссии легких выявляются участки тупого перкуторного звука, определяют бронхофонию. Бронхофония – этопроведение шепотной речи по воздушному столбу на поверхность грудной клетки, определяемое аускультативно. При этом пациент произносит слова с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая".

В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания на грудной клетке.

 

Аускультация сердца

Выслушивание сердца является наиболее ценным из физикальных методов исследования. На практике, в основном, поль­зуются аускультацией с помощью стетоскопа или фонендоско­па, а также непосредственным выслушиванием сердца ухом (по В.П. Образцову).

Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслу­шивать последовательно - в положении лежа (на спине), стоя и после физической нагрузки (10 приседаний). Чтобы дыхатель­ные шумы не мешали выслушиванию звуков, исходящих из сердца, перед его выслушиванием необходимо предложить больному сделать глубокий вдох, полный выдох и в этом по­ложении задержать дыхание. Нельзя слишком долго застав­лять не дышать - это может вызвать нарушение ритма.

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга. Митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV-ого ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III-его ребра слева и хряща V-ого ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей.

Однако выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца, проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения и возможностью сравнения звуковой картины в различных точках.

Первая точкааускультации, верхушка сердца – место выслушивания митрального клапана. Во II-ом межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан (вторая точка). В симметричной точке во II-ом межреберье у левого края грудины - клапан легочной артерии (третья точка). У основания мечевидного отростка справа, где прикрепляется Y ребро к грудине - место выслушивания трехстворчатого клапана (четвертая точка). Точка Боткина-Эрба (III-е межреберье у левого края грудины) - дополнительная точка. В область точки Боткина-Эрба часто проводятся шумы (пятая точка).

При аускультации оцениваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы).

 

Тоны сердца. При выслушивании здорового сердца слышны дна звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти на­зываются тонами, хотя с точки зрения физики их правильно называть шумами. Они отличаются друг от друга высотой, про­должительностью, громкостью звучания над различными обла­стями сердца, а главное - отделяющими их друг от друга без­звучными паузами: большой (0,43 секунды) и малой (0,2 се­кунды). Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим первый тон (короткий и сильный звук), короткую паузу, более слабый и более короткий второй тон и длинную паузу.

По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых феноменов.

 

Первый тон сердца - наиболее сложный по механизму возникновения. Он состоит из четырех пар ком­понентов:

1) предсердного (окончание систолы предсердий);

2) клапанного (захлопывания (или напряжения) атриовентрикулярных клапанов и открытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола);

3) мышечного (сокра­щения желудочков);

4) сосудистого (вибрации стенок начальной части аорты и легочной артерии под влиянием поступающей из желудочков крови).

Главными компонентами первого тона являются второй и третий. Первый и четвертый компоненты низкочастотные и практически не выслушиваются. Все эти звуки возникают почти од­новременно во время систолы желудочков и потому сливаются в один звук, называемый систолическим тоном. Длится он 0,11-0,16 секунды. Следует также отметить, что при аускультации на верхушке сердца, где I тон в норме имеет максимальную громкость, мы слышим главным образом колебания, связанные с закрытием митрального клапана, что происходит вследствие его близкого к этой точке расположения.

 

Второй тон сердца - образуется из двух пар компонентов:

1) захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной ар­терии (главный компонент),

2) колебания сосудов при движе­нии крови по ним.

В образовании конечной части II тона принимают также участие колебания, связанные с открытием атриовентрикулярных клапанов, которые, однако, в силу своей низкочастотности практически в норме не слышны (в патологии мы слышим тон открытия митрального клапана, о котором будет сказано ниже). Последовательность «работы» клапанов при образовании II тона следующая: закрытие аортальных клапанов, закрытие клапанов легочной артерии, открытие трехстворчатого клапана и затем митрального клапана.

Длится он 0,072 секунды и именуется диастолическим тоном, т. к. совпадает с началом диастолы.

 

В норме и при патологии возможно выслушивание третьего тона сердца. Происхождение III тона связывают с наполнением желудочков кровью в диастоле и объясняют колебаниями стенок желудочка, происходящими внезапно, при растяжении стенок вливающейся во время диастолы кровью (М. М. Губергриц, 1933; А. Л. Мясников, 1951). Выслу-шивается через 0,12-0,18 секунды после второго тона в протодиастоле. Он об­разуется вследствие расправления стенок желудочков, преиму­щественно левого, при быстром вхождении в них первой порции крови из предсердий. Улавливается лучше в положении лежа, особенно при надавливании на область печени.

 

Четвертый тон сердца - практически улавливается толь­ко с помощью ФКГ.

 

При аускультации тонов сердца их дифференцируют по громкости (ясность, сила), частоте, ритмичности, тембровой окраске, а также отмечают появление дополнительных тонов.

При аускультации здорового сердца тоны во всех аускультативных точках слышатся совершенно отчетливо и ясно. При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. Сила сердеч­ных тонов может усиливаться и ослабляться, причем измене­ния могут слышаться как на всем сердце одновременно, так и на отдельных клапанах. Причины изменения силы тонов могут лежать в самом сердце и в окружающих органах и тканях.

Ослабление обоих тонов сердца:

1) внесердечные причины (ухудшающие проведение звуков) - большие молочные железы, ожирение, отечность кожи, подкожная эмфизема перед­ней стенки грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда;

2) сердечные причины - острая сердечная недостаточность, тяжелый инфаркт миокарда, миокардит, диффузный кардиосклероз, терминальная хроническая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, тяжелые анемии, острые инфекции, декомпенсация сердечных по­роков).

Усиление обоих тонов сердца:

1) внесердечные причины - тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких, инфильтрация легочной ткани прилегающей к сердцу, высокое стояние диафрагмы, крупная полость или пневмоторакс, метеоризм или скопление воздуха в желудке, давление на сердце сзади при опухоли средо­стения;

2) сердечные причины - усиление сердечной деятельности при физической работе, лихорадке, стрессовом состоянии, тиреотоксикозе, приступе тахикардии. Усиление первого тона происходит за счет укорочения диастолы (уменьшается кровенаполне­ние сердечных полостей и атриовентрикулярные клапаны за­хлопываются с большим размахом). Второй тон усиливается в результате более энергичного и быстрого захлопывания по­лулунных клапанов.

 

Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона. В диагностике этому придается большое семиологическое значение.

 

Первый тон оценивается на верхушке сердца в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его.

 

Ослабление первого тона у верхушки сердца (митральный клапан) и у основания мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) обычно связано со следующими причинами:

· отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального смыкания разрушенных или деформированных створок эти клапанов (отсутствие клапанного компонента);

· повышение диастолического наполнения желудочков, перегрузка миокарда «объемом» (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда увеличивается время сокращения миокарда;

· ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона;

· выраженная гипертрофия желудочков, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

 

Усиление первого тона на верхушке сердца (митральный клапан) и у основания мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) обычно связано со следующими причинами:

· уменьшение диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия);

· увеличение скорости сокращения миокарда, наблюдаемого при тахикардии, экстрасистолии (укорочение диастолы);

· полная атриовентрикулярная блокада. В этом случае возникает так называемый «пушечный» тон Н.Д. Стражеско. Он обусловлен одновременным сокраще­нием предсердий и желудочков.

При митральном стенозе громкость I тона обусловлена степенью напряжения клапанов, а это, в свою очередь, зависит от положения клапанов в период, предшест­вующий систоле желудочков. Вследствие меньшего кровена­полнения левого желудочка створки митрального клапана как бы провисают в полость левого желудочка и при их за­крытии совершают движения с большим размахом, что и обус­ловливает особую громкость первого тона, вплоть до характе­ра хлопающего. А поскольку левый желудочек в диастоле не наполняется кровью в достаточной мере, то и сокращение его будет более быстрое. Створки митрального клапана за­хлопываются быстрее. По этой же причине первый тон усили­вается при экстрасистолии.

 

Второй тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче первого тона и одинаковый по силе во втором межреберье справа и слева.

Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным.

Ослабление второго тона на аорте бывает при:

· недостаточности клапанов аорты (отсутствие периода смы­кания клапанов);

· стенозе устья аорты (понижается дав­ление в аорте в связи с медленным выбросом крови).

Ослабление второго тона на легочном стволе наблюдается при:

· недостаточности клапанов легочного ствола (отсутствие периода смыкания клапанов):

· стенозе устья легочного ствола.

 

В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии.

Усиление (акцент) второго тона на аорте:

· повышение артериального давления в большом круге кровообращения (более быстрое и сильное захлопывание полулунных клапанов аорты);

· атеросклероз кольца и створок аортального клапана.

Усиление (акцент) второго тона на легочном стволе:

· повышение артериального давления в малом круге кровообращения (более быстрое и сильное захлопывание полулунных клапанов легочного ствола);

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте (до 18 лет) второй тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В норме у молодых людей не наблюдается акцента второ­го тона. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых людей II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.

При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии (пароксизмальная тахикардия) сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

 

Тембр сердечных тонов. Изменение тембра тонов сердца имеет большое диагностическое значение. Под этим понима­ют изменение характера, окраски тона. Причинами могут быть чаще всего поражения различных слоев сердца, в меньшей степени - экстракардиальные факторы. К наиболее важным изменениям тембра тонов относятся следующие:

Хлопающий первый тон на верхушке сердца при митраль­ном стенозе. Первый тон не просто усиливается, но и приобре­тает особый трескучий оттенок, напоминающий звук хло­пающего на ветру флага. Своеобразный хлопающий оттенок, получается от колебаний склерозированных створок митраль­ного клапана.

Металлический оттенок обоих тонов сердца, особенно пер­вого, возникает, если рядом с сердцем (с верхушкой) нахо­дится резонирующая полость - пневмоторакс, гладкостенная каверна, раздутый газами желудок. Металлический оттенок второго тона одновременно с акцентом его возникает при ате­росклерозе аорты.

Глухой первый тон отмечается при диффузных поражениях миокарда (острый миокардит, острые инфекции). При этом в ряде случаев глухость не сопровождается ослаблением тона, а даже отмечается его усиление. Это называется глухо-бара­банным первым тоном (встречается при некоторых миокар­дитах).

«Бархатный тон» возникает при текущих эндо- и миокардитах. Бархатный тон, в основном, имеет ревматическую этиологию и отличается особой мягкостью (Л.Ф. Дмитриенко). Тембр этого тона на­поминает звук от удара барабанной палочкой по туго натяну­тому бархату.

Дребезжащий первый тон (по М.М. Губергрицу) не пред­ставляет единого звука, а как бы распадается на отдельные компоненты. Звук похож на дребезжание стеклянного пред­мета. Выслушивается при функциональных поражениях мио­карда у лиц, страдающих неврастенией, перенесших острые инфекции.

 

Раздвоение и расщепление тонов. При аускультации иногда вместо одного тона выслушиваются два коротких тона, быст­ро следующих друг за другом, (раздвоение). Расщепление тонов аускультативно не воспринимается и небольшой интер­вал между компонентами тона выявляется на ФКГ.

Физиологи­ческое раздвоение первого тона связано с неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов, во время выдоха, когда из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большой силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана. Может наблюдаться у совершенно здоровых лиц, чаще молодых.

Патологическое раздвоение первого тона наблюдается при блокаде одной из ножек пучка Гиса в результате задержки систолы одного из желудочков. Оно может возникнуть при повышении артериального давления, при склерозе аорты. При этом усиливается сосудистый компонент (колебания, возни­кающие при растяжении стенок аорты в фазе изгнания), ко­торый воспринимается как отдельный тон. Раздвоение перво­го тона может наблюдаться также при выраженной гипертро­фии одного из желудочков сердца.

Физиологическое раздвоение второ­го тона возникает за счет неодновремен­ного закрытия клапанов аорты и легочного ствола, что обус­ловлено различной продол-жительностью сокращения желу­дочков. Последнее зависит от объема выбрасываемой ими крови и давления в том сосуде (аорте или легочной артерии), куда эта кровь поступает. В физиологических условиях раздвоение второго тона может возникать при физической работе, так как за счет повышения артериального давления и увеличения объема кро­ви, поступающей в аорту, систола левого желудочка заканчи­вается раньше, чем систола правого. Иногда оно связано с фазами дыхания, так как при вдохе или выдохе меняется кровенаполнение желудочков.

Патологическое раздвоение второго тона может наблюдать­ся при отставании захлопывания аортального клапана у больных гипертонической болезнью или при отставании закры­тия пульмонального клапана при повышении давления в ма­лом круге (при митральных пороках, эмфиземе легких), блокаде ножек пучка Гиса.

 

Добавочные тоны. Третий тон совпадает с фазой быстрого наполнения желудочков. Он обусловлен быстрым пассивным наполнением желудочков и связанным с этим ударом первой мощной струи крови о миокард. В возрасте до 30 лет третий тон может считаться нормой, если он постоянно наблюдается у данного субъекта.

Четвертый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с сокращением предсердий. У здоровых людей, как известно, сокращение предсердий является компонентом перво­го тона. При патологии сердца он может рассматриваться как самостоятельный той. Обычно третий и четвертый тоны пло­хо выслушиваются, так как они тихие и имеют низкую частоту колебания, но отчетливо выявляются на ФКГ. Выявление третьего и четвертого тонов у лиц старше 30 лет, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении мышцы сердца. При значительном ослаблении миокарда желудочков эти тоны вы­являются и при аускультации.

 

Усиление третьего и четвертого тонов в сочетании с та­хикардией (около 100 ударов в минуту) образует ритм галопа так как он напоминает топот скачущей лошади. Ритм галопа лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом.

По времени появления добавочного тона в диастоле раз­личают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический галоп.

Протодиастолический ритм галопа возни­кает при значительном снижении тонуса миокарда желудоч­ков. При этом наполнение кровью в начале диастолы сопро­вождается более быстрым растяжением их стенок и появле­нием звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный третий тон, возникающий через 0,12—0,20 секунд.

Пресистоличеекий ритм галопа чаще бывает предсердного происхождения. Он возникает при усилении четвертого то­на вследствие переполнения и гипертрофии предсердий с усиленным его сокращением. Лучше он выявляется при за­медлении атриовен-трикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков с большим от­резком времени.

Иногда в патологических состояниях значительно усили­ваются оба тона (третий и четвертый), но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон - мезодиастолический (суммирован­ный) ритм галопа.

Ритм галопа - важный признак слабости миокарда и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется у больных инфарктом миокарда, миокардитом, декомпенсированным пороком сердца. Характерным приз­наком ритмов галопа является правильный, трехчленный, двучетвертной ритм на фоне тахикардии. "Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в III-IV-ом межреберьях слева у грудины.

 

Трехчленным ритмом является также ритм перепела, кото­рый выслушивается у верхушки сердца больных с митраль­ным стенозом. Аускультативно ритм перепела воспринимается как кажущееся раздвоение второго тона. От истинного раздвоения второ­го тона его отличает наличие в протодиастоле добавочного то­па (тон открытия митрального клапана). Он появляется через 0,07-,12 секунд от начала второго тона. В нормальных ус­ловиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе склерозированные, сросшиеся по краям створки клапаны, не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливаю­ изливаю­щейся из переполненного предсердия, вызывают дополнитель­ные звуковые колебания.

В отличие от истинного раздвоения второго тона, тон (щел­чок) открытия митрального клапан а лучше выслушивается на верхушке сердца, а не у основания. Он отличается постоянст­вом и сочетается с другими аускультативными признаками стеноза. Тон откры-тия митрального клапана, выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) первым тоном, характерным для митрального стеноза, и вторым тоном, образует ритм пе­репела, поскольку напоминает крик перепела («спать пора»).

Нужно уметь четко дифференцировать физиологический трехчленный ритм (сердечный ритм с нормальным III тоном) от патологического ритма галопа и от раздвоения II тона или тона открытия митрального клапана при митральном стенозе. В отличие от последних звуковых феноменов трехчленный физиологический ритм не характеризуется акцентом II тона на легочной артерии (И. А. Кассирский, Г. И. Кассирский, 1964).

При пролапсе митрального клапана в систолу может выслушиваться добавочный тон ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия.

 

Почти у половины больных с констриктивным перикардитом отмечается трехчленный ритм сердца за счет дополнительного тона в протодиастолическую паузу. Диагностическое значение этому признаку придавали уже давно (Шкода, 1852; Фридрейх, 1864). Французские авторы его описали как bruit de galop postsystolique – тон постсистолического галопа. В странах англоязычных тон броска известен под названием pericardial knock, что означает «перикардиальный стук» или «короткий удар». По характеру звук напоминает короткий щелчок или сухой стук. Он появляется только у больных с выраженным сдавлением сердца или при грубых экстраперикардиальных сращениях (З. М. Волынский, Е. Е. Гогин, 1964).

 

Шумы сердца. При некоторых патологических состояниях кроме тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на:

1) Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные) и функциональные (скоростные, анемические, дистонические).

2) Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные.

Органические шумы возникают при органических поражениях сердца, функцио-нальные – при нарушении функции, т. е. не связанные с поражением створок клапанов.

 

1. Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органических изменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения клапанов сердца представлены двумя вариантами:

- сужение отверстия с затруднением прохождения через него крови (стеноз отверстия);

- неспособность клапанного аппарата закрыть отверстие (недостаточность клапана).

При стенозе происходит сращение створок клапана (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желудочек сердца или сосуды. Поэтому при прохождении крови через суженное отверстие возникает его турбулентное движение, создающее шум проталкивания (изгнания).

При недостаточности сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие, и кровь устремляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении – возникает шум регургитации (обратного тока).

К органическим относятся мышечные шумы. Мышечный шум возникает при поражении папиллярных мышц.

При выслушивании шума необходимо определить:

- его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола);

- его характер (сила, длительность, тембр);

- место наилучшего выслушивания (punctum maximum);

- направление его проведения, иррадиации (за пределы области сердца).

 

Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими.

 

Систолический шум над сердцем может быть функциональ­ным или органическим. Последний выслушивается при сле­дующих приобретенных пороках:

1) недостаточности митраль­ного клапана;

2) недостаточности трехстворчатого клапана;

3) сужении устья аорты.

При врожденных пороках органиче­ский систолический шум выслушивается при:

1) сужении устья легочной артерии;

2) незаращении межжелудочковой перегородки;

3) незаращении боталлова протока;

4) сужении перешейка аорты.

Место наилучшего выслушивания шума имеет большое значение для дифферен-циальной диагностики различных пороков сердца. Если шум лучше всего выслушива­ется на верхушке, то это свидетельствует о поражении мит­рального клапана (митральной недостаточности). Если име­ется недостаточность трехстворчатого клапана, то шум лучше всего слышен у мечевидного отростка грудины. Если же си­столический шум лучше всего слышен во II межреберье спра­ва у края грудины, то причиной его является сужение устья аорты. При стенозе легочной артерии и незаращении боталлова протока максимум систолического шума слышен во II меж­реберье слева.

Органический систолический шум может проводиться по току крови: при митральной недостаточности - в подмышеч­ную область, а при стенозе устья аорты - на сонные и под­ключичные артерии, на грудной отдел позвоночника. Систоли­ческие шумы всегда лучше выслушиваются в лежачем поло­жении. При этом создаются лучшие условия для ускорения тока крови через эти отверстия.

Диастолические шумы в зависимости от того в какую часть диастолы они возникают, делятся на три группы: протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине), пресистолические (в конце диастолы).

Диастолический шум выслушивается в большую паузу меж­ду вторым и первым тоном. Время его появления не совпадает с верхушечным толчком. Он выслушивается при следующих клапанных пороках:

1) сужении левого атриовентрикулярного отверстия;

2) сужении правого атриовентрикулярного от­верстия;

3) недостаточности клапанов аорты;

4) недостаточности клапанов легочной артерии.

Диастолический шум крайне редко бывает функциональным. Шум Флинта, при аортальной недостаточности за счет приподнятия створок митрального клапана и образования функционального стеноза. Шум Грэхема-Стилла при относительной недостаточности клапана легочного ствола из-за резкого расширения устья легочной артерии при повышении давления в малом круге кровообращения.

Если диастолический шум лучше всего выслушивается на верхушке, то он характерен для митрального стеноза, если во II межреберье справа - для недостаточности клапанов аорты, если во II межреберье слева - для недостаточности клапанов легочной артерии.

Диастолический шум при митральном стенозе чаще всего бывает пресистолическим и никуда не проводится. При недо­статочности клапанов аорты шум чаще всего проводится в точку Боткина-Эрба.

Диастолические шумы лучше всего выслушиваются при аускультации больного в вертикальном положении.

Иногда в неясных случаях прибегают к легким физическим упражнениям и приему некоторых лекарств, которые увеличи­вают скорость кровотока через клапанный аппарат и способ­ствуют выявлению шума.

 

Отличить систолический шум от диастолического можно па основании следующих признаков. Систолический шум выслушивается после большой паузы, между первым и вторым тоном, причем первый тон может быть ослаблен или даже отсутствовать. В этих случаях для распознания его надо помнить, что он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или выдохе).

По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими.

По конфигурации шум бывает убывающим по громкости (diminuendo), нарастаю-щим (crescendo), нарастающеубывающим (ромбовидным), убывающенарастающим (сед-ловидным), равномерным (лентовидным).

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется голосистолическим, только середину – мезосистолическим.

Функциональные шумы. Органический шум надо уметь отличать от функцио-нального.

1) Появ­ление их связывают с укорочением тока крови при тахикардии, уменьшением вязкости крови при малокровии, нарушением функции папиллярных мышц или растяжением кольца митраль­ного клапана при расширении левого желудочка любой этио­логии.

2) Большинство функциональных шумов бывают систолическими и лучше всего выслу­шиваются на верхушке сердца и над легочной артерией.

3) Функциональные шумы всегда мягкие, выслушивают­ся только в начальной части систолы желудочков, что осо­бенно хорошо видно на фонокардиограмме.

4) Они непостоянные, никуда не проводятся.

5) Функциональные шумы после физической нагрузки, чаще всего, усиливаются.

6) Основной дифференциальный признак – не сочетаются с изменением тонов сердца (т.е. отсутствует «музыка порока»).

 

1. Экстракардиальные шумы.

Шум трения перикарда – возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой перикардит). Может быть различной интенсивности (от нежного до очень грубого), слышен и в систолу и в диастолу, может менять локализацию. Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, иногда определяется пальпаторно.

Шум «работающей» молочной железы в период лактации.

Плеврокардиальные шумы при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.

Кардио-пульмональные шумы наблюдаются в случаях увеличения сердца и большой амплитуды его сокращения. Они выслушиваются по переднему краю легочных полей – там, где последние граничат с сердцем. Во время опорожнения сердца объем его уменьшается, вследствие чего вблизи сердца появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется легкими; входящий в них из бронхов воздух производит шум, синхронный с сердечной систолой. Шум усиливается во время вдоха, в отличие от интракардиальных, которые во время вдоха ослабевают.

Аускультация сосудов

Аускультация артерий - является неотъемл