Удельный вес амбулаторной хирургии в развитых странах в настоящее время достигает 70% и более всей хирургической активности. Преимущества амбулаторной хирургии, реализуемой в стационарах одного дня, хорошо известны.
Первое — меньший психологический дискомфорт у пациента по сравнению с госпи-тализацией в стационар, связанный с сокращением времени пре-бывания вне дома и выпадения из привычного образа жизни. Второе — быстрая реабилитация в течение восстановительного периода в окружении близких людей и домашней обстановки, что доказано в многочисленных исследованиях. Это обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку укорачивается период временной нетрудоспособности и снижаются финансовые потери пациента. Все вместе обусловливает третье и, возможно, основное преиму-щество: амбулаторная хирургия обходится существенно дешевле (на 25-75%) аналогичной помощи в стационаре и поэтому доступ-нее и привлекательнее для пациентов.
Понятно, что далеко не все пациенты и не все операции могут стать объектами амбулаторной хирургии, следовательно, и анестезиологии.
Сначала из соображений безопасности лишь ограниченный спектр относительно простых хирургических вмешательств могли проводить амбулаторно и, главным образом, у больных без выраженных проявлений сопутствующих заболеваний. Однако последующие достижения хирургической техники и появление лекарственных средств (ЛС) для анестезии, позволяющих сократить восстановительный период и обладающих меньшим количеством побочных эффектов, чем их предшественники, привели к качественному росту хирургии в стационарах одного дня и амбулаториях.
Для сложных пациентов с сопутствующими заболеваниями стала доступна большая степень инвазивности амбулаторных вмешательств. Значительно расширилась и сфера кабинетных хирургических манипуляций, которая, например, в США сегодня уже составляет 25% всей амбулаторной хирургии. Это означает, что и анестезиологическое обеспечение амбулаторным пациентам все чаще требуется в местах, не являющихся специально оборудованными операционными: различных эндоскопических кабинетах, лабораториях и отделениях, занимающихся катетеризацией сердца и сосудов (эндоваскулярная хирургия и интервенционная кардиология), диагностических кабинетах интервенционной радиологии и др.
По этой причине анестезиологи, работающие вне госпитальных баз (в амбулаториях, стационарах одного дня и в различных кабинетах), занимаются ведением пациента на протяжении всего периоперационного периода. Предоперационный осмотр и необходимая коррекция терапии при сопутствующих заболеваниях, собственно анестезиологическое обеспечение, восстановительный период с конечной целью обеспечить раннюю выписку и привычную активность — задачи, которыми занимается анестезиолог, практикующий амбулаторно. Каждая из этих задач предполагает учет и оценку множества особенностей и принципов, позволяющих принимать верные, а порой единственно возможные решения для максимально безопасного амбулаторного хирургического лечения. И первая из них — решение о принципиальной возможности лечения конкретного пациента амбулаторно.
ОТБОР И ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ. МИНИМАЛЬНО НЕОБХОДИМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Отбор и осмотр пациентов.
Исходя из вышеуказанных посылов амбулаторной хирургической и анестезиологической практики, становится очевидным, что даже при технической возможности проведения тех или иных хирургических вмешательств в условиях амбулатории далеко не все из них следует выполнять. Ведь для реализации принципа амбулаторности состояние пациента довольно быстро должно достичь соответствия критериям безопасной выписки, а для правильного прогнозирования этого требуется своевременная оценка до анестезии и хирургического вмешательства.
Прежде всего, полезно выяснить, почему возникает необходимость госпитализации в стационар хирургического больного. Во-первых, она обусловлена применением потенциально опасных методик, например полостных доступов, обширных хирургических травм, кровезамещения, искусственного кровообращения, экстракорпоральных методов детоксикации, длительной ИВЛ и др. Во-вторых, это проблема боли — постоянного спутника хирургии, требующая порой долгого лечения с помощью сильнодействующих средств или методов, возможных или доступных лишь в стационаре. В-третьих, пребывание в стационаре также определяется задачами медицинского наблюдения в силу особенностей состояния больного, например наличием сердечно-сосудистой или дыхательной дисфункции, а также спецификой ведения послеоперационного периода (продленная ИВЛ, необходимость длительной инфузионной терапии, ограничение движений, наблюдение за установленными дренажами, катетерами, активная аспирация, приборный мониторинг, синдром ПОТР и др.). Применительно к нашей стране в определенной мере срабатывает и четвертое условие — это дань традициям, устоявшимся в советское время и повлиявшим на общественное сознание, поскольку амбулаторные хирургические вмешательства нередко ассоциировались с плохо организованной и порой незаконной медицинской практикой. Пожалуй, хирургическая стоматология была единственным исключением.
По мере того как ситуация с амбулаторной хирургией и анестезиологией в России стала меняться, понемногу меняется и восприятие этого вида медицинской помощи. Однако важным сдерживающим фактором в развитии амбулаторного направления в хирургии остается непроработанная в должной мере правовая и нормативная регламентация.
Все указанное выше в сочетании с данными литературы по данной проблеме позволило выделить три группы условных несоответствий (противопоказаний) для амбулаторной хирургической, а значит, и анестезиологической практики.
Хирургические несоответствия:
а) операции, требующие вскрытия брюшной и грудной полости, за исключением непродолжительных лапароскопических операций, грыжесечений, иногда торакоскопии;
б) внутричерепные вмешательства;
в) операции с высокой вероятностью гемотрансфузии.
особых ком- физического
(в сочетании
Эти ограничения очевидны, не вызывают вопросов и не требуют
ментариев.
Общемедицинские несоответствия (исходя из особенностей статуса пациентов):
а) нестабильный физический статус (Ш-1У класс АБА);
б) патологическое ожирение при других системных заболеваниях с синдромом ночного апноэ);
в) абстинентный синдром;
г) недавнее применение ингибиторов моноаминооксидазы;
д) анамнез злокачественной гипертермии
Следует отметить, что физический статус, соответствующий Ш-1У классу АБА,
при относительно стабильном течении в настоящее время рассматривается уже как допустимая для амбулаторных вмешательств ситуация. Однако нельзя забывать о доказанной мультицентровыми исследованиями очевидной зависимости между сопутствующими заболеваниями и частотой периоперационных осложнений.
Следует понимать, что в вопросах организации амбулаторных хирургических центров (стационаров одного дня) коллеги из развитых стран ушли настолько далеко, что все меньшее количество сдерживающих факторов влияет на определение соответствия состояния пациентов принципам амбулаторности: например, в настоящее время патологическое ожирение — неоднозначный фактор несоответствия амбулаторным условиям. Известно, что у больных с индексом массы тела (ИМТ), равным 30 кг/м, в 4 раза чаще встречаются интра- и послеоперационные дыхательные нарушения, среди которых отмечены бронхоспазм, ларингоспазм, стридор, аспирация и пневмоторакс. Однако есть и противоположная точка зрения: даже морбидное ожирение (ИМТ >35 кг/м2) не рассматривают как самостоятельный фактор, исключающий амбулаторные хирургические вмешательства в условиях общей анестезии или повышающий их риск2.
Психосоциальные несоответствия:
а) нежелание пациента сотрудничать;
б) неспособность пациента сотрудничать;
в) отсутствие сопровождающего, социальная незащищенность пациента;
г) пожилой возраст.
Первые два подпункта предполагают нарушения психики и некоторые личностные особенности пациента. Кроме того, существуют состояния, препятствующие взаимодействию с медицинским персоналом и нарушающие допустимые для амбулатории ограничения времени (глухота, глухонемота и др.). Понятие «социальная незащищенность» применительно к амбулаторной практике — ситуация, не позволяющая рассчитывать на адекватное наблюдение за пациентом в домашних условиях (отсутствие близких взрослых людей, способных обеспечить сопровождение домой после выписки, наблюдение и при необходимости помощь).
Биологический возраст — категория индивидуальная, тесно связанная с физическим и психосоциальным статусом. Вычленить влияние собственно возраста
на течение восстановительного периода, а также возникновение осложнений не представляется возможным из-за сочетания большого количества различных факторов (характера вмешательства, анестезии и др.). Однако замедленное восстановление моторных и когнитивных функций как после общей, так и местной анестезии в сочетании с седацией у пожилых пациентов хорошо известно. В ряде стран условно предельным возрастом для амбулаторной хирургии и анестезиологии считают 75 лет.
Отдельная проблема — возрастные ограничения для амбулаторной хирургии у детей. Несмотря на то что младенческий возраст (до 48 нед) связан с особым риском послеоперационных дыхательных расстройств, например апноэ или периодического дыхания, существуют надежные методы их профилактики. Так, внутривенное введение кофеина (10 мг/кг) уменьшает вероятность развития дыхательных нарушений даже у детей с их повышенным риском (анамнез недоношенности, бронхолегочной дисплазии, апноэ или нерегулярного дыхания). По этой причине возраст до 6 мес может рассматриваться как допустимый для амбулаторных вмешательств, но при условии тщательного мониторинга за состоянием оперированных в течение первых суток. Как для детей, так и для пожилых пациентов общей является особая привлекательность амбулаторного лечения, приносящего им меньшую психическую травму по сравнению с лечением в стационаре.
В нашей стране на данном этапе формирования амбулаторной хирургической и анестезиологической практики подобный подход к расширению критериев отбора больных вряд ли можно считать своевременным.
Для завершения рассмотрения проблем, связанных с критериями амбулаторно- сти, целесообразно задать вопрос, почему хирургическому пациенту нужна госпитализация в стационар?
Чаще всего это обусловлено следующими факторами:
традиционным подходом;
проблемой послеоперационной боли;
сердечно-сосудистой или дыхательной дисфункцией;
специфическими послеоперационными факторами (установкой дренажей, инфузионно-трансфузионной терапией, различными ограничениями, специальным наблюдением и др.);
синдромом ПОТР.
Послеоперационный болевой синдром является серьезной причиной, ограничивающей различные амбулаторные вмешательства. В домашних условиях многие варианты послеоперационной аналгезии недоступны, а их использование не может быть бесконтрольным, поэтому в ближайшее время вряд ли серьезные операции будут осуществляться амбулаторно.
Выраженная дисфункция жизненно важных систем организма, уже упоминавшееся ранее ограничение по физическому статусу пациента напрямую связаны с вопросами послеоперационного наблюдения и контролируемой системы ограничений в послеоперационном периоде. Эти процессы должны осуществляться строго в присутствии квалифицированного медицинского персонала, т.е. в стационаре. Прочие медицинские манипуляции (установление дренажей, активная аспирация и др.) также в домашних условиях обеспечить невозможно.
Проблема ПОТР — многолетний бич хирургии и опосредованно анестезиологии. Полиэтиологичность ПОТР давно доказана и изучена. Ее частота весьма велика и абсолютно специфична для определенных видов хирургических вмешательств, то же касается пола пациентов, их анамнеза и в меньшей степени ЛС, используемых для анестезии. Иначе чем объяснить существование операций, для которых высокая частота послеоперационной тошноты и рвоты является обыденностью? Самая высокая распространенность ПОТР (до 84%) наблюдается при операциях по поводу страбизма (косоглазия), а не при абдоминальных, гинекологических, лапароскопических или операциях на ЛОР-органах, как предполагают многие врачи. Но факт основополагающего влияния характера операции на возникновение ПОТР никогда не мешал хирургам привычно объяснять своим пациентам причину этого состояния «действием наркоза». В конечном счете и решать эту ситуацию пришлось анестезиологам. Случаи ПОТР являются основными причинами страховых и судебных исков пациентов к врачам и медицинским учреждениям в развитых странах, и именно это вызывает серьезное отношение к профилактике данной проблемы. Синдром ПОТР — одна из важнейших фармакоэкономических проблем, обусловливающих финансовые потери как стационаров, так и амбулаторий. В амбулаторной практике случаи послеоперационной тошноты и рвоты являются причиной нарушения принципов безопасной выписки пациента и его перевода из амбулатории в стационар.
По этой причине на профилактику ПОТР затрачиваются значительные средства, и эти затраты все равно много ниже вероятных финансовых потерь любой клиники (стационарной или амбулаторной), если этой профилактикой не заниматься. Разумеется, послеоперационная тошнота и рвота представляют высокие медицинские риски для пациента (осложнения послеоперационной тошноты и рвоты могут быть весьма серьезными), но это и его финансовые потери, связанные с увеличением времени послеоперационной нетрудоспособности и, выражаясь юридическим языком, утраченной выгодой. Трудно предположить, что наши коллеги в странах ЕС или США сегодня назначат своим пациентам для профилактики ПОТР относительно дешевый и, как оказалось, малоэффективный метоклопрамид. А вот дексаметазон или, еще лучше и надежнее, один из антагонистов 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов 3-го типа (5-ГТ3- рецепторов), например ондансетрон, будет эффективным. Но об этом сказано ниже.
Поскольку хирургам иногда присущ чрезмерный радикализм действий, знание вышеперечисленных принципов и критериев необходимо анестезиологу как ответственному за безопасность пациента в периоперационном периоде. Важнейшей задачей анестезиолога при первичном осмотре является четкое представление о соответствии конкретного пациента условиям и критериям амбулаторности.
Сказанное выше о преимуществах амбулаторного лечения нередко влияет на выбор пациента именно в его пользу, что побуждает к сокрытию информации, которая может воспрепятствовать амбулаторному лечению. Часто это следствие недооценки больным своего состояния, реже причины социального или материального характера, поэтому практикующему в амбулаторных условиях анестезиологу необходимо проявлять бдительность, основанную на знании психологии. Вот почему предварительный осмотр анестезиологом больного, планирующего оперироваться амбулаторно, обязателен. Весьма полезным является заполнение пациентом специальной анкеты, ориентированной на анамнез, где наряду с прямыми вопросами включены ряд косвенных, помогающих выявить некоторые несоответствия и неточности, которые облегчают выявление скрываемой больным от врача информации.
Из указанного выше следует, что отбор пациентов для амбулаторных вмешательств основан на синтезе сведений об их физическом и психосоциальном состоянии и допустимом характере хирургии. Предметом рутинной амбулаторной хирургии и анестезиологии чаще всего становятся вмешательства, представленные в табл. 44-1.
Как было сказано выше, даже страдающие выраженными системными заболеваниями пациенты при стабильном и хорошо контролируемом в медицинском отношении состоянии могут стать объектом амбулаторной хирургии и анестезиологии. В то же время ослабленным или эмоционально лабильным пациентам, а также физически сохранным, но социально незащищенным могут отказать в проведении даже простых хирургических вмешательств в амбулаторных условиях. В странах с развитой системой здравоохранения критерии отбора больных для амбулаторной хирургии и анестезиологии становятся все более либеральными. Эксперты в области амбулаторной анестезиологии считают, что в значительной мере на отбор пациентов влияет специфика местных условий: характер хирургии, ресурсное обеспечение, квалификация кадров и уровень организации работы амбулатории. Расширение показаний к амбулаторно проводимым хирургическим вмешательствам с анестезиологическим обеспечением в РФ пока что является проблемой будущего.
Дополнительное обследование. Важной особенностью амбулаторной практики является лабораторное и инструментальное обследование пациентов. Зачастую такие обследования осуществляют в минимальном объеме, что позволяет предположить отсутствие грубых системных нарушений еще до принятия решения об амбулаторном вмешательстве. Результаты обследований могут повлиять на это решение даже при внешнем соответствии состояния пациента условиям амбулаторной работы.
Существуют две точки зрения относительно объема обследования: от полноценного, практически не отличающегося от такового в стационаре, до минимального — исследования уровня гемоглобина крови и/или записи ЭКГ. Собственный опыт позволяет сформулировать подход к этому вопросу: предоперационное обследование должно быть достатогным применительно к конкретному пациенту, характеру и виду вмешательства.
Степень этой достаточности определяет анестезиолог. Нельзя исключить ситуации, когда для анестезиологов с учетом их уровня подготовки и опыта она может оказаться различной. Базовый (минимальный) объем исследований показан для практически здоровых людей (по АБА 1-П класса, табл. 44-2). Необходимость в дополнительном обследовании не исключает возможности амбулаторного лечения. Иначе говоря, необходимость специальных (инструментальных, эндоскопических, ультразвуковых и др.) методов обследования вовсе не означает, что при их соответствующих результатах пациента нельзя лечить амбулаторно.
Для пациентов с хроническими заболеваниями, получающих сердечно-сосудистые ЛС, показано исследование электролитов крови и ЭКГ. Для пациентов с известной или предполагаемой коагулопатией необходимо исследовать тромбоциты, протромбиновый индекс, время свертывания крови и время кровотечения.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫИ РВОТЫ
Премедикация амбулаторных пациентов не менее значима, чем для больных стационара. Основные задачи премедикации: анксиолизис, седация, анал- гезия, амнезия, ваголизис, предупреждение ПОТР и аспирационной пневмонии. Несмотря на важность этих ожидаемых эффектов, премедикацию в амбулаторной практике применяют не всегда, аргументируя это способностью некоторых ЛС пролонгировать восстановительный период.
Однако в большинстве исследований, посвященных изучению влияния ЛС с анксиолитическим, седативным и анальгетическим эффектом, не выявили такой закономерности. В частности, это касается диазепама при его назначении внутрь в дозе 0,25 мг/кг, мидазолама как у детей, так и у взрослых, например, при дефици- те времени для внутримышечной премедикации мидазоламом; его внутривенное введение в малых разовых дозах по 2 мг не влияет на течение восстановительного периода после амбулаторной анестезии.
В выполненном нашими сотрудниками исследовании отчетливо показаны преимущества парентерального введения водорастворимого бензодиазепина мида- золама в целях премедикации по сравнению с рядом других средств, таких как диазепам, дроперидол, тримеперидин. Мидазолам имеет самую короткую про-должительность действия из всех агонистов бензодиазепиновых рецепторов, применяемых в клинической практике (табл. 44-3). Он быстро всасывается при внутримышечном введении, уже через 20 мин его концентрация в плазме достигает максимума. В сравнении с диазепамом преимущества мидазолама заключаются в быстром начале действия, полном всасывании и высокой биодоступности (>90%), практическом отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и системы дыхания, короткой продолжительности действия, прекрасной переносимости, небольшом необходимом количестве и отсутствии побочных эффектов.
Дроперидол как ЛС для премедикации имеет ряд выгодных отличий в определенных случаях, особенно в практике кабинетной анестезиологии, например, перед рентгенэндоваскулярными вмешательствами, так как наряду с нейролептическим он обладает и отчетливым антиаритмическим действием (результат а-адреноблокирующего эффекта) и может защитить миокард от катехоламиновых аритмий. Также известно его выраженное противорвотное действие, но серьезным аргументом против использования дроперидола как психотропного ЛС для премедикации является его плохая субъективная переносимость определенной частью пациентов ввиду развития психического дискомфорта, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию. Комбинация дроперидола с другими ЛС, например тримеперидином, порой приводит к чрезмерной седации и гипотензии.
Применение опиоидов для премедикации, как это нередко случалось в прошлом, сегодня считают неоправданным за исключением случаев, когда пациенты страдают от острой или хронической боли. Традиционно используемые ранее комбинации ЛС, например морфин + скополамин за рубежом или тримеперидин + атропин в РФ, с повышенной частотой ПОТР вследствие высокой эметогенности этих р-опиоидных агонистов. Хотя малые дозы мощных агонистов р-опиоидных рецепторов (фентанил — 1-3 мкг/кг, алфентанил — 5-15 мкг/кг, суфентанил — 0,1-0,3 мкг/кг), введенных до индукции в анестезию, способствуют снятию чувства тревоги и раннему восстановлению за счет сокращения доз препаратов во время анестезии и обезболивающему эффекту после пробуждения, их применение сопряжено с увеличением частоты синдрома ПОТР.
Даже налбуфин, агонист- антагонист, обладающий доказанным седативным эффектом, также приводит к учащению послеоперационной тошноты и рвоты.
Проблема ПОТР одинаково актуальна независимо от того, идет речь о стационаре или амбулатории, в условиях последней приобретает особую значимость.
У пациентов, оперированных амбулаторно под общей анестезией, послеоперационную тошноту и рвоту регистрировали в 68-87% случаев после гинекологических вмешательств и в 23-75% случаев после других операций. Однако проявления синдрома ПОТР не ограничиваются стенами амбулатории: у 56-82% оперированных симптомы возникали уже дома в течение первых 24 ч. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты может поставить под сомнение целесообразность амбулаторного лечения, препятствовать выписке пациента и стать причиной госпитализации в стационар.
Меры профилактики послеоперационной тошноты и рвоты разнообразны и комплексны. Они включают как немедикаментозные методы (предоперационное голодание, акупунктуру, акупрессуру), так и фармакологические (с помощью ЛС различного действия).
Оптимизация сроков предоперационного голодания и режимов питания — важная составляющая как профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, так и регургитации с аспирацией желудочного содержимого. В исследованиях последнего десятилетия показана неоправданность голодания взрослых и детей в течение ночи перед операцией.
Аспирация обычно встречается в экстренной хирургии и акушерстве, особенно после недавнего приема пищи и жидкостей, травмы или применения опиоидов, но это не имеет отношения к элективной амбулаторной хирургии. Рекомендация не принимать пищу перед операцией с полуночи оправдана в отношении только твердой пищи. Допускается прием жидкости за 3 ч до планируемой операции. Результаты одного из исследований показали, что прием 150 мл жидкости за 2 ч до общей анестезии при прерывании беременности, довольно частом варианте амбулаторного вмешательства, не увеличивает риск регургитации или рвоты во время анестезии, а дискомфорт от ощущения жажды у пациенток этой группы не был выраженным. И менее оправданы ограничения в приеме пищи и жидкости у амбулаторных пациентов детского возраста.
Несмотря на то что синдром ПОТР полиэтиологичен, его связь с ЛС для анестезии [опиоидами, динитрогена оксидом (закисью азота), кетамином, барбитуратами, этомидатом и др.] хорошо известна. Хотя среди факторов — провокаторов послеоперационной тошноты и рвоты анестезия, как это указывалось выше, занимает не первое место, профилактикой этого последствия хирургического лечения занимаются анестезиологи и чаще всего на этапе премедикации или индукции анестезии, поэтому применение ЛС для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты — одна из задач подготовки пациента к амбулаторному вмешательству и прерогатива анестезиолога.
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применяют различные группы ЛС: антихолинергические препараты (атропин, гиосцина бутилбромид, гликопирролат), антигистаминные (циклизин), фенотиазины (прохлорперазин, хлорпромазин), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), бензамиды (мето- клопрамид, ализаприд) и антагонисты 5-ГТ3-рецепторов. Все эти ЛС обладают определенным сродством к нейротрансмиттерам и их рецепторам, ответственным за возникновение послеоперационной тошноты и рвоты. Степень этого сродства показана в табл. 44-4.
Фенотиазины, бутирофеноны и бензамиды, обладая сродством к допаминовым рецепторам, демонстрируют отчетливый антиэметогенный эффект, но вызывают побочные явления, особенно в отношении ЦНС. Наиболее существенными нежелательными эффектами антагонистов допаминовых рецепторов являются гипотензия, чувство тревоги, седация, ажитация и экстрапирамидные расстройства. Низкая эффективность изолированного применения столь популярного в РФ метоклопрамида — уже доказанный факт.
Влияние антихолинергических ЛС на возникновение ПОТР достаточно условно: действуя на лабиринтные ходы, эти ЛС эффективны для профилактики рвоты, но, главным образом, при укачивании, а для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты неприемлемы.
Антигистаминные ЛС эффективны для профилактики и лечения ПОТР, но присущие им антимускариновое действие, выраженная седация и сухость во рту серьезно ограничивают их применение.
Наиболее эффективными антиэметиками сегодня являются антагонисты 5-ГТ3- рецепторов. Первым и наиболее широко известным из этой группы ЛС является ондансетрон, давно нашедший применение в онкологии для борьбы с тошнотой и рвотой, где ввиду распространенности этого неблагоприятного последствия химио- и радиотерапии препарат стал непременным медикаментозным компонентом лечебного процесса. В дальнейшем появились другие подобные ЛС: трописе- трон и гранисетрон. В 1990-е годы ондансетрон стали применять за рубежом, а в последнее десятилетие — и в России. Высокую эффективность ондансетрона связывают со значительной ролью 5-ГТ3-рецепторов в механизме рвоты.
Эти рецепторы обнаружены в афферентных окончаниях блуждающего нерва, в ядре солитарного тракта, а также в хеморецепторной триггерной зоне, причем в области пресинапти- ческих окончаний. Около 80% всего содержания 5-гидрокситриптамина (5-ГТ) в организме приходится на энтерохромаффинные клетки слизистой оболочки ЖКТ. Во время операции ЛС для анестезии способны разрушать энтерохромаффинные клетки и высвобождать 5-ГТ, раздражая афферентные окончания блуждающего нерва и активируя рвотный рефлекс.
Ондансетрон, являясь высокоселективным антагонистом 5-ГТ3-рецепторов, надежно блокирует их стимуляцию как в центре, так и на периферии, т.е. на всех уровнях рефлекторной дуги послеоперационной тошноты и рвоты. Важным преимуществом ондансетрона в сравнении с рассмо-тренными выше группами ЛС с антиэметогенной активностью является прак- тическое отсутствие допаминового антагонизма и, следовательно, большинства присущих им побочных эффектов. Препарат эффективен при использовании перед индукцией в дозе 4-8 мг внутривенно, а также ректально (свечи по 16 мг за 1 ч до операции и анестезии) или внутрь (таблетки по 4-8 мг).
Некоторые из устаревших препаратов, например дроперидол, практикующие анестезиологи считают весьма эффективным ЛС для предупреждения тошноты и рвоты в амбулаторной практике как у взрослых, так и у детей, причем в весьма широком диапазоне доз (от 5 до 75 мкг/кг внутривенно). Показано, что комбинация дроперидола в малых дозах (0,5-1,0 мг внутривенно) с метоклопрамидом (10-20 мг внутривенно) более действенна.
Наибольшей антиэметогенной активностью и высокой степенью надежности для амбулаторной практики обладают антагонисты 5-ГТч-рецепторов. Они хорошо зарекомендовали себя при достаточно эметогенных лапароскопических вмешательствах, эндоскопических гинекологических операциях, в пластической и ЛОР-хирургии.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫАНЕСТЕЗИИ
Современный подход к выбору анестезии в амбулаторной практике основывается на трех основных принципах: безопасности, качестве и уменьшении затрат. Реализация последнего принципа не должна сказываться на соблюдении первых двух. В странах, где удельный вес амбулаторной хирургии и анестезиологии высок, достигнут существенный прогресс в следовании этим принципам. Результаты очевидны из многочисленных исследований, посвященных анализу серьезных осложнений и уровня летальности после амбулаторных вмешательств с анестезиологическим обеспечением.
Так, например, летальность в группе пациентов (>45 тыс. наблюдений) в течение месяца после различных амбулаторных операций была аналогична уровню летальности в контрольной группе людей, не подвергавшихся никаким вмеша-тельствам. В недавно проведенном в Дании исследовании выявлено, что, несмотря на расширение спектра амбулаторных вмешательств за счет повышения сложности и возрастного ценза пациентов, оперируемых даже по срочным показаниям, среди 18 500 оперированных не было ни одного смертельного исхода, связанного с анестезиологическим обеспечением.
Качество анестезиологического обеспечения, связанное с применяемыми ЛС, определяется его эффективностью, быстрым и надежным восстановлением психомоторного статуса, отсутствием выраженного болевого синдрома, послеоперационной тошноты и рвоты и других побочных эффектов, относящихся к технике анестезии.
Экономическая эффективность, сокращение затрат во многом обусловлены местными особенностями амбулатории, и в первую очередь правильной организацией работы. Кроме того, в многочисленных фармакоэкономических исследованиях показано, что попытки сдерживания затрат за счет экономии на качественных ЛС для анестезии зачастую оборачиваются гораздо большими финансовыми потерями. Эти потери связаны с необходимой адъювантной терапией при увеличении срока восстановительного периода, устранением побочных эффектов и осложнений, продленным пребыванием пациента, затянувшимся мониторингом и, как следствие, привлечением дополнительного персонала и специалистов для разрешения этих вопросов, влекущих ухудшение качества жизни пациента.
Отсюда выбор вида и метода анестезиологического обеспечения при амбулаторных вмешательствах и необходимых для этого ЛС — важнейшая задача анестезиолога. Именно в амбулаторной практике должен торжествовать постулат, что даже в малой хирургии нет места понятию «малая анестезиология».
В амбулаторной практике успешно применяют большинство известных видов, способов и методов анестезиологического обеспечения. Следуя принципу «от простого к сложному», следует указать все варианты местной анестезии: аппликационную, инфильтрационную, внутривенную под жгутом по Виру, внутрикостную, проводниковую блокаду периферических нервов и сплетений, эпидуральную и суба- рахноидальную (спинальную), реже комбинированную спинально-эпидуральную. Важно отметить, что в современной практике различные варианты регионарной анестезии (РА) все чаще применяют не изолированно, а в сочетании с медикаментозной седацией, чаще седацией при сохраненном сознании, собственно медикаментозную седацию, при необходимости с анальгетическим компонентом (анальгоседация), общую анестезию (во всем многообразии ее форм, с учетом комбинаторики видов и методик, включая использование мышечных релаксантов и ИВЛ).
Отличия в выборе анестезиологической техники в амбулаторной практике определяются, как правило, характером хирургии и тем обстоятельством, что амбулаторные вмешательства отличаются от стационарных не только меньшей инвазивностью, но и меньшей продолжительностью.
Кроме уже названных принципов, влияющих на выбор анестезиологической техники (безопасности, качества, экономической целесообразности), необходимо выделить еще один весьма немаловажный фактор — пожелания пациента, которые по возможности должны учитываться. При правильно организованной работе, предполагающей получение от пациента информированного согласия, некоторые несоответствия между его пожеланиями в отношении вида анестезии и медицинскими реалиями легко преодолеваются анестезиологом в пользу наиболее обоснованного выбора.
Рассмотрим основные варианты анестезиологического обеспечения амбулаторных вмешательств.
Регионарная анестезия.
Применительно к амбулаторной хирургии РА обладает рядом преимуществ. При использовании РА удается не только ограничить медикаментозное воздействие зоной вмешательства, но и избежать многочисленных побочных эффектов общих анестетиков (послеоперационной тошноты и рвоты, головокружения, сонливости и др.), аспирационной пневмонии, а также комплекса осложнений, обусловленных техникой интенсивной терапии (ИТ) или других вариантов постоянного положительного давления в дыхательных путях. С учетом современных тенденций, предполагающих применение седативных ЛС во время РА, для обеспечения комфортного положения и безопасности пациента возникает необходимость в ППДП. Однако его достигают применением более безопасных средств, чем ЭТТ, например ларингеальной маски (ЛМ) или других надгортанных воздуховодных устройств.
Важным положительным свойством РА является не только укорочение восстановительного периода, но и хорошая аналгезия в зоне операции в раннем послеоперационном периоде.
Спинальная блокада показана при вмешательствах на нижних конечностях, урологических манипуляциях и операциях, грыжесечениях. Эффективное восстановление после СА, необходимое для выписки пациента, предполагает нормализацию сенсорных и моторных функций. После нормализации сенсорного дефицита остаточные явления симпатической блокады, например ортостатическая гипо- тензия, редки. Несколько преувеличен риск головных болей после спинальной блокады, эту проблему устраняют с помощью игл малого диаметра (26G) со специальной формой кончика типа«Quincke point».
Эпидуральный и каудальный блок показаны при операциях и манипуляциях на нижних конечностях, грыжесечении, экстракорпоральной литотрипсии. Для непродолжительных амбулаторных вмешательств больше подходят местные анестетики короткой и средней продолжительности действия (табл. 44-5).
Сегодня прокаин применяют лишь для инфильтрационной анестезии и проводниковых блокад, крайне редко — для эпидурального и спинального блока. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 и 0,5% растворы прокаина в разовых дозах, обеспечивающих 30-45-минутную анестезию ограниченной зоны вмешательства, обычно требуется от 500 до 1250 мг 0,25% раствора или от 500 до 750 мг 0,5% раствора прокаина.
Лидокаин 0,5 или 1%, обладающий более коротким латентным периодом, но большей длительностью эффекта, обеспечивает анестезию продолжительностью в 100-120 мин при инфильтрации в дозе 400 мг.
Для проводниковых блокад отдельных нервных стволов и сплетений длитель-ностью 30-60 мин эти же ЛС применяют в меньших объемах и разовых дозах 400 мг 1-2% раствора пр<