УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 80

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 64 лет выписан из сосудистого отделения и направлен в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу.

Жалобы

на слабость в левых конечностях, онемение в левой половине лица и левых конечностях, нечеткость речи.

Анамнез заболевания

Мужчина был доставлен в сосудистое отделение городской больницу в связи с тем, что у него внезапно возникли слабость и онемение в левых конечностях. При КТ головного мозга выявлены признаки кровоизлияния в области базальных ганглиев и внутренней капсулы правого полушария, поэтому на основании клинического обследования и КТ поставлен диагноз «кровоизлияние в мозг». По данным МРТ, помимо кровоизлияния, в белом веществе обоих полушарий головного мозга обнаружено несколько очагов, которые имеют пониженную плотности в Т1 режиме и повышенную плотность в Т2 режиме. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз левой внутренней сонной артерии до 50% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 60% диаметра. При МР-ангиографии не обнаружено данных за аневризму и артериовенозную мальформацию. В биохимическом анализе крови уровень общего холестерина – 5,3 ммоль/л. На фоне лечения уменьшились слабость и онемение в левых конечностях. Пациент смог самостоятельно ходить и себя обслуживать.

Анамнез жизни

в течение 25 лет страдает артериальной гипертензией;
курит более 40 лет, злоупотребляет алкоголем, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.

Объективный статус

Пациент в ясном сознании. Артериальное давление – 150/90 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс — 70 ударов в минуту, правильный. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациент набирает 21 из 30 возможных баллов, по данным госпитальной шкалы тревоги – 5 баллов, депрессии – 14 баллов. В неврологическом статусе выявлены нарушение артикуляции речи (при полном понимании обращенной речи и сохранной собственной речи), насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, ослабление чувствительности слева на лице, туловище и конечностях, снижение силы в левых конечностях до 3 баллов, повышение тонуса в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги, оживление сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева. Пациент самостоятельно передвигается и полностью себя обслуживает.

1. Чувствительные нарушения у пациента следует расценить как

церебральную гемигипестезию

Обоснование

Ослабление чувствительности на лице, туловище и конечностях слева – типичные проявления церебральной гемигипестезии.

Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018

альтернирующую гемигипестезию

сегментарно-корешковый тип расстройств чувствительности

сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности

2. Двигательные нарушения у пациента следует расценить как гемипарез

смешанный

атактический

периферический

центральный

Обоснование

Снижение силы в левых конечностях, оживление сухожильных рефлексов слева, повышение тонуса в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги, симптомы Тремнера и Бабинского слева – типичные проявления центрального гемипареза.

3. Насильственный смех, дисфонию и дисфагию, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма у пациента следует расценить как

бульбарный синдром

одностороннее поражение блуждающего нерва

псевдобульбарный синдром

Обоснование

Насильственный смех, дисфония и дисфагия, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма – характерные признаки псевдобульбарного синдрома.

двустороннее поражение блуждающего нерва

4. Нарушение речи у пациента следует расценить как

сенсорную афазию

дизартрию

Обоснование

Нарушение артикуляции речи при полном понимании обращенной речи и сохранной собственной речи – типичные проявления дизартрии.

моторную афазию

дислалию

5. Основной причиной кровоизлияния является

амилоидная ангиопатия

длительное (более 40 лет) курение

церебральный атеросклероз

артериальная гипертензия

Обоснование

Артериальная гипертензия – ведущая причина кровоизлияния в мозг (при отсутствии других причин).

6. Когнитивные функции по краткой шкале оценки психического статуса соответствуют

легкой степени деменции

Обоснование

По данным Краткой оценки психического статуса 24-27 баллов соответствуют умеренным когнитивным нарушениям, 23-20 баллов – легкой деменции, 19-11 баллов умеренной деменции, 10 баллов и меньше – выраженной деменции.

деменции выраженной степени

нормальным возрастным показателям

умеренным когнитивным нарушениям

7. Эмоциональное состояние пациента по госпитальной шкале тревоги и депрессии соответствует

субклинически выраженной тревоге

клинически выраженной тревоге

клинически выраженной депрессии

Обоснование

По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии 3-7 баллов соответствуют норме, 8-10 баллов – субклинически выраженной тревоге (депрессии), 11 баллов и выше – клинически выраженной тревоге (депрессии)

субклинически выраженной депрессии

8. Проводить антитромботическую терапию пациенту

рекомендуется в дозе 75 мг клопидогрела

рекомендуется в дозе 50 мг ацетилсалициловой кислоты

рекомендуется в дозе 100 мг ацетилсалициловой кислоты

не рекомендуется

Обоснование

После перенесенного кровоизлияния в мозг не показана антитромботическая терапия.

9. Проводить гиполипидемическую терапию пациенту

не рекомендуется

Обоснование

После перенесенного кровоизлияния в мозг, если нет особых показаний, не показана гиполипидемическая терапия.

рекомендуется в виде 40 мг аторвастатина

рекомендуется в виде 10 мг аторвастатина

рекомендуется в виде 20 мг аторвастатина

10. Для профилактики ишемического инсульта проводить пациенту хирургическое лечение на сонных артериях

рекомендуется в виде сначала левосторонней, а затем (через неделю) правосторонней каротидной эндартерэктомии

не рекомендуется

Обоснование

При существенном бессимптомном стенозе внутренней сонной артерии не рекомендуется хирургическое лечение с целью профилактики ишемического инсульта у пациента, перенесшего кровоизлияние в мозг.

рекомендуется в виде сначала правосторонней, а затем (через неделю) левосторонней каротидной эндартерэктомии

рекомендуется в виде последовательной (в период одной операции) левосторонней и правосторонней каротидной эндартерэктомии

11. Из нелекарственных методов вторичной профилактики кровоизлияния в мозг наиболее эффективным является

отказ от алкоголя

Обоснование

Отказ от злоупотребления алкоголем – наиболее эффективное нелекарственное средство профилактики повторного кровоизлияния в мозг.

отказ от курения

метод регулярных физических тренировок

метод постепенного снижение избыточного веса

12. Для оценки эффективности антигипертензивной терапии рекомендуется

суточный мониторинг артериального давления 1 раз в 3 месяца

суточный мониторинг артериального давления 1 раз в год

регулярное измерение артериального давления

Обоснование

Для контроля анитгипертензивной терапии достаточно регулярное (утро и вечер) измерение артериального давления, не обязателен суточный мониторинг артериального давления.

суточный мониторинг артериального давления 1 раз в полгода

Задача 81

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 59 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении супруга.

Жалобы

на нарастающее ухудшение зрения, которое не корригируется линзами.

Анамнез заболевания

В течение последнего года исподволь, без видимой причины снижается зрение. К настоящему времени пациентка практически утратила способность читать и писать, она с трудом узнаёт знакомые лица, плохо ориентируется в пространстве. Однако при ходьбе не испытывает затруднений, свободно обходит видимые препятствия. Из-за снижения зрения пациентка не может больше выполнять свою работу, больше месяца находится на больничном листе. Была консультирована офтальмологом, получено заключение: острота зрения в норме, глазное дно без особенностей. Рекомендована консультация невролога. Со слов супруга, поведение пациентки адекватное. Обслуживает себя сама без напоминаний и подсказок, выполняет простую домашнюю работу, но не может резать продукты при приготовлении еды, так как из-за плохого зрения не может попасть в них ножом. Не может также самостоятельно ходить в магазин: не находит нужные товары, ошибается при подсчёте денег.

Анамнез жизни

Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание аутоиммунный тиреоидит, который был диагностирован 10 лет назад, в настоящее время принимает по этому поводу L-тироксин, гормоны щитовидной железы, со слов пациентки, в норме. У матери пациентки после 70 лет отмечалось снижение памяти. Профессиональных вредностей не было, по профессии инженер. Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Нормального питания: при росте 166 см масса тела 68 кг, окружность живота – 95 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 120/80 мм рт.ст., ЧСС – 66 в минуту. Неврологический статус: пациентка частично дезориентирована во времени: не называет число и день недели, но правильно называет месяц, год и время года. В месте ориентирована правильно. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранены. Чтение и письмо невозможны, однако отдельные буквы в большинстве случаев узнает. Не всегда узнает предметы на картинке, хотя может найти два одинаковых предмета из нескольких. Память в целом сохранена как на недавние, так и на отдалённые события жизни. В значительной степени нарушен счёт: не может от 93 отнять 7 и от 72 отнять 7. Пятиугольники копирует правильно, но не может самостоятельно нарисовать кубик. При перерисовывании кубика наблюдается искажение пространственной структуры. Не узнаёт время по часам со стрелками и не может самостоятельно нарисовать часы. Управляющая функция интактна. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26).

Краниальная иннервация интактна. Парезов нет, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы симметрично повышены, но без расширения зон вызывания. Патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка – без особенностей. Тазовые органы контролирует. Пациентке выполнено исследование эмоционального состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Получено: шкала тревоги – 8 баллов (субклинически выраженная тревога), шкала депрессии – 6 баллов (нет депрессии).

Результаты обследования

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Поиск по сайту