ЗАДАЧА № 1
Больная Н. 19 лет, поступила с жалобами на одышку смешанного характера в покое, постоянное сердцебиение, повышение температуры до 37,2-37,6оС, покраснение и припухлость, болезненность при движениях в обоих коленных суставах. Больна около месяца. Перенесла фолликулярную ангину и в течение 18 дней чувствовала себя удовлетворительно. За неделю до поступления появились боли в плечевых и локтевых суставах, потом в коленных, Повысилась температура до 38,0°С, появились жалобы со стороны сердца.
Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов. Движения в коленных суставах резко болезненны, ограничены в объеме, местное повышение температуры, легкая дефигурация суставов за счет припухлости, отеков нет. В легких число дыханий - 23 в 1 мин. При аускультации - по всей поверхности дыхание везикулярное. Границы сердца смещены влево до левой срединно-ключичной линии. При аускультации - ритм сердца правильный, 114 в 1 мин. Тоны сердца приглушены единичные экстрасистолы. На верхушке выслушивается патологический III тон и ранний короткий, дующий убывающий систолический шум. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс 114 мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Печень не пальпируется.
OAK: Л-9,7*109/л, СОЭ-38 мм/ч, С-реактивный белок +++. Фибриноген - 5200 мг/л, γ-глобулин 23,8%.
ЭКГ: PQ - 0,24, единичные желудочковые экстрасистолы.
Вопросы:
I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из ниже перечисленных:
а) Ревматоидный артрит.
б) Инфекционно-аллергический миокардит.
в) Инфекционный эндокардит.
г) Первичный ревматизм, ревмокардит.
д) Ревматизм, недостаточность митрального клапана
II. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте и сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
V. Составьте план лечения.
VI. Проведите МСЭ.
I. Ревматизм, активность II, недостаточность митрального клапана.(II ст. выст-на на основании лабораторных данных).АV-блокада 1 степ. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии.
II. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
А. Наличие признаков митрального порока сердца (смещение левой границы сердца влево, на верхушке ранний короткий убывающий систолический шум)
Б. Полиартрит.
В. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия)
Г. Молодой возраст больной
Ревматоидный артрит:
1) суставной синдром (поражение мелких суставов кистей и стоп, симметричное поражение, стойкий и упорный суставной синдром, поражение 2-3 пястно-фаланговых, 3-4 проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов кисти, 2-4 плюсне-фаланговых суставов стопы; вовлечение в процесс других суставов; наличие утренней скованности, наличие признаков артрита)
2) поражение других органов и систем (подкожные ревматоидные узелки, поражение околосуставных тканей, мышечная атрофия (ревматоидная кисть - плавник моржа); эндокардит в 20% случаев; лаб-но (ревматоидный фактор в сыворотке и синовиальной жидкости); Rh (эрозии, остеолиз, деформации, анкилозы, подвывихи), синовиальная жидкость восп характера
Инфекционный аллергический миокардит: необходимо сочетание предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными или другое основное заболевание (лекарственная аллергия) с любыми двумя малыми (тахикардия, ослабление 1 тона, ритм галопа) и одним большим или с любыми двумя большими (патологические изменения ЭКГ – нарушения ритма, изменение ST; повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов, в сыворотке – AST, ЛДГ, КФК; кардиомегалия по рентгену и УЗИ; застойная СН или кардиогенный шок).
большие критерии миокардита: перенесенная инфекция с появлением после нее (в течение 10 дней) следующих состояний:
- застойная сердечная недостаточность;
- кардиогенный шок;
- полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;
- патологические изменения на ЭКГ;
- повышение активности миокардиальных ферментов в сыворотке крови.
малые критерии миокардита:
- тахикардия;
- ослабление I тона;
- ритм галопа;
Инфекционный эндокардит: необходимо 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых или 5 малых. Большие критерии – выявление типичных микробов (зеленящего стрептококка, Staph. aureus, энтерококка в крови, взятой с интервалом 12 часов); ЭхоКГ (абсцесс фиброзного кольца, появление новой регургитации, вегетации). Малые – предрасполагающие факторы со стороны сердца или в/в прим наркотиков; лихорадка > 380С; тромбоэмболия артерии крупного калибра, септический инфаркт легкого, в/черепное кровоизлияние; гломерулонефрит, пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром, узелки Ослера – болезненные очаги уплотнения в коже и ПЖК красноватого цвета вследствие поражения мелких сосудов, пятна Джейнуэя – красные пятна на подошвах и ладонях; ревматоидный фактор; положительные результаты бактериологического исследования крови или серологические признаки активной инфекции; другие ЭхоКГ изменения.
Первичный ревматизм, ревмокардит: поражение миокарда и признаки миокардита доминируют над признаками эндокардита, возможен панкардит. Признаки: детский возраст, тесная связь с предшествующими ЛОР-инфекциями, развивается ч/з 2-3 недели после инфекции, повыш температуры в дебюте, артрит или артралгии, аускультативные и функциональные признаки кардита (приглушение тонов, систолический шум на верхушке, ритм галопа, аритмии); сдвиги острофазовых, воспалительных и иммунологических тестов; положительная динамика от противоревматического леч-ия.
III. ОАК,ОАМ, БАК (общий белок, белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ, аминотрансферазы и т.д.); серологическое исследование крови (АСЛ-О, антистрептокиназа); посев флоры из зева с чувствительностью к антибиотикам; ЭКГ (ГЛЖ, ГЛП); ФКГ; ЭхоКГ(степень дилятации ЛЖ зависит от объема регургитации. Типична ГЛП, увеличение конечного систолического объема ЛЖ, ФВ>50%, легочная гипертензия); рентгенография органов грудной клетки.
IV. Окончательный диагноз соответствует предварительному.
V. (Лечение, направленно на подавление активности ревматизма, лечение сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, мочегонные). Режим палатный, стол 10 (белки не менее 1 г/кг, ограничение поваренной соли. Этиотропное лечение: бициллин 5 – 1 500 000 ед каждые 2 недели в течении 1,5- 2 мес, а затем через 21 день в теч 5 лет. НПВП. Режим постельный 7 дней. Расширение двигательного режима: снижение СОЭ ниже 25мм/ч и др. лабораторных показателей, клиническое улучшение.
Эиотропное лечение Bicillini-5 (1500000 ED) растворить в 5 мл 0,25% новокаина вводить в/м каждые 2 нед. Купирование активного воспалительного процесса Tab. Ortopheni 25 мг по 2т 3р/д после еды (максимальная суточная доза 150 мг) 1месяц;
метаболическая терапия Tab. Riboxini 200 мг по 2 т. 3р/д 1 месяц,
Tab. Panangini № 100 по 2т 3 р/д 14дней;
лечение сердечной недостаточности и-АПФ: tab. Enalaprili 0.0025 по ½ таб 2 р/д.
НО! Ад ниже 90/60 – противопоказание для и-АПФ
VI. На период болезни нетрудоспособна, в последующем инвалидность III, возможно II группы.
ЗАДАЧА № 2
Больная 32 лет поступила с жалобами на одышку в покое удушье по ночам, кашель с отделением кровянистой мокроты, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, Больна в течение 12 лет, знает о наличии «порока сердца». Ухудшение состояние последние 3 месяца. Объективно: состояние тяжелое. Ортопноэ, акроцианоз, отеки голеней. Число дыханий – 24/мин., в легких на фоне жесткого дыхания в нижних отделах по задней поверхности выслушиваются незвучные влажные хрипы. Сердце увеличено во все стороны. На верхушке I тон усилен, щелчок (тон) открытия митрального клапана, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается 2 шума: убывающий систолический и мезодиастолический с пресистолическим усилением. Ритм сердца правильный - 106 в мин., АД - 110/60 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Диурез - 600 мл/сут. ЭКГ - вертикальная ось сердца. Гипертрофия обоих желудочков, перегрузка левого предсердия, PQ - 0,26 с. ОАК: Le-9,4*109/л, СОЭ-32 мм/ч, С-реактив +. Фибриноген 4,5 г/л, γ-глобулин 22%. ОАМ: белок-0,05 г/л, эритроциты 2-3 п/з.
Вопросы:
I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
а) инфекционный эндокардит. Недостаточность митрального клапана
б) ДКМП. Относительная недостаточность митрального клапана.
в) Ревматический сочетанный митральный порок
г) Ревматизм. Недостаточность митрального клапана.
д) Ревматизм. Стеноз левого атривентрикулярного отверстия.
II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний
III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
V. Составьте план лечения.
VI. Проведите МСЭ.
I. Ревматизм, активность1. Сочетанный митральный порок сердца, атриовентрикулярная блокада I ст., ХСН IIБ, 4ФК сердечная астма.
II. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
А. Наличие сочетанного митрального порока сердца (стеноз – как правило, ревматического генеза)
Б. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия)
В. Молодой возраст больной
Г. Наличие сердечной недостаточности (признаки застоя в двух кругах кровообращения свидетельствует о ХСН IIБ).
Инфекционн эндокардит: необходимо наличие 2-х больших критериев, или 1 большого и 3 малых, или 5 малых. Большие критерии – выявл типичн микроорганизмов (зеленящего стрептококка, стаф. ауреус, энтерококка в крови, взятых с интервалом в 12 ч); ЭхоКГ (абсцесс фиброзного кольца, появление новой регургитации, вегетации). Малые – предрасполагающие факторы со стороны сердца или в/в прием наркотиков; лихорадка свыше 38оС; тромбоэмболия артерии крупного калибра, септический инфаркт легкого, внутричерепное кровоизлияние, гломерулонефрит, пятна Рота – кровоизл в сетчатку глаза с белым центом, узелки Ослера – болезн очаги уплотнения в коже и ПЖК красноватого цвета вследствие поражения мелких сосудов, пятна Джейнуэя – красные пятна на подошвах и ладонях; ревматоидный фактор; положительные рез-ты бактериол иссл крови или серологич призн активной инфекции; другие ЭХО КГ изм-ия.
ДКМП: с-м кардиомегалии без известных причин; с-м прогрессир хсн; с-м аритмий (мерц аритм, эс, пароксизм тахикард, ав блок, блок одной из ножек пучка гисса), с-м тромбоэмболич осложн-ий.
Митральная нед-ть: одышка, утомляемость, смещ верхуш толчка влево, ситстолич дрожание, ослабл 1 тона, мб 3 тон, усил 2 тона над легочн арт, шум высокочастотный, систолич, пров-ся на верхушку, мб низкочастотн диастолич шум. ЭКГ (глж, глп); Эхокардиография (степ делятации лж зав-ит от объема регургитации. Типична глп, увелич конечного сист объема лж, фв> 50%, легочная гипертензия),
Ревматизм, нед-ть митрального клапана: Наличие признаков митрального порока сердца (смещение левой границы сердца влево и вверх, на верхушке ранний короткий убывающий дующий систолический шум,сливается с 1 тоном, проводится в лев подмыш впад лежа на левом боку, верхуш толчок смещен влево, разлитой, ослабл 1 тона, акцент 2 тона на лег арт), Полиартрит. Наличие признаков воспаления (ускоренное СОЭ, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия). Молодой возраст больной
Ревматизм, стеноз митрального отверстия: одышка, утомляемость, охриплость из-за сдавл возвратного нерва увелич лп (с-м ортнера), кровохарканье, фациес митралис (красное лицо), диастолич шум+усил первый тон, ритм перепела, диастол сердечное дрожание на верхушке, границ сердца смещ вверх и вправо, акцент 2 тона на легочн арт, диаст шум возник мезодиастолич с пресистолич усилением, не им ирродиации. Экг: глж,глп, р-митрале. Эхо кг: фиброз, однонаправл движ створок митр клапана; подклапанные спайки, уменьш площадь ав отв-ия
III. ОАК,ОАМ, БАК (общ белок, белков фракц, фибриноген, сиалов к-ты, СРБ, аминотрансфераза и тд); серологич иссл крови (антистрептолизин о, антистрептокиназа); посев флоры из зева с чув-тью к аб; ЭКГ (глж, глп); ФКГ; Эхокардиография (степ делятации лж зав-ит от объема регургитации. Типична глп, увелич конечного сист объема лж, фв> 50%, легочная гипертензия), рентгенография органов грудной клетки
IV. Окончательный диагноз соответствует предварительному.
V. (Лечение, направленное на подавление активности ревматизма, лечение сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, мочегонные, дигоксин, антагонисты альдостерона). Режим полупостельный;стол №10; этиотропное лечение Bicillini-5 (1 500 000 ED) растворить в 5 мл 0,25% новокаина вводить в\м каждые 2нед. №4; купирование активного воспалительного процесса Tab. Ortopheni 2 мг5 по 2т 3р\д после еды (макс. Суточная доза 150 мг) 1месяц; лечение ХСН иАПФ: tab. Enalaprili 1 таб=5 мг по ½ таб 2 р/д с последующим увеличением дозы при хорошей переносимости и отсутствии выраженной гипотонии; диуретики Sol. Furosemidi 1% - 2ml в/в 4мл на 10% р-ре глюкозе. при неэффективности и отсутствии выраж. гипотонии увеличение дозы до 600 мг/сут. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2л/сут при снижении веса ежедневно на 1 кг.
Tab. Spironolactoni 25 мг=1таб после купирования явлений застоя необходимо назначение b-адреноблокаторов метопролол (беталок). Титрование дозы: начальная 12,5мг*1р/день, далее под контролем ад и признаков сердечной недостаточности увеличение дозы до терапевтической 100 мг*1р/д (12,5 25-50-75-100-200) увеличение дозы 1раз в 2 недели при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении ад – 1 раз в месяц.
метаболическая терапия Tab. Riboxini 200мг по 2 т. 3р\д 1 месяц.
Tab. “Magnerot” 500 мг=1таб по 2т 3р/д первую неделю, затем по 1т 3р/день 6 недель
VI. Больная нетрудоспособна (стойкая утрата трудоспособности)
ЗАДАЧА №3
Больной К., 16 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в поясничной области, изменение цвета мочи до красноватого. Описанные симптомы появились неделю назад на фоне обострения хронического тонзиллита. Около двух лет больной периодически ощущал ноющие боли в поясничной области, однако, за медицинской помощью не обращался. Наследственность отягощена по линии матери мочекаменной болезнью. Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Изменений со стороны органов бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем, системы пищеварения не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон.
ОАМ: белок-0,15 г/л, эритроциты- сплошь в п/зр.
Общий и биохимический анализы крови без патологических изменений.
Ig А в крови повышен - 8 г/л.
При УЗИ почек патологии не выявлено.
Вопросы:
I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:
а) Мочекаменная болезнь.
б) Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.
в) Хронический пиелонефрит, форникальное кровотечение.
г) Гипернефрома
д) Острый гломерулонефрит.
II. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
V. Составьте план лечения.
VI. Проведите МСЭ
I. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, активная фаза, эпизодическое течение.Преобл макрогематурия или значит и упорн микрогематурия, протеинур не велика, ад норм, отеков нет или незначит, хпн развив медл. У мужч преобл IgA нефропатия (б-нь Берже) – макрогематур с болями в поясн обл, связ с носоглот или желуд киш инф-ей, время появл почечн с-ов совп с возд-ем провоцир ф-ов, протеинур незначит, отеков нет или слабо выраж, им хронич, но благопр теч-ие, морфологич опред-ся картина мезенгиально пролиферативного гн, при этом в мезангии откл депозиты, сост из IgA.
II. МКБ: в нач стад дизурич р-ва (поллакиурия – частое мочеисп) быв при почечн колике (внезапн сильн схваткообр боль в поясн обл., с одной идли с двух сторон, кот внач ирродиир в спину, а затем по мере продвиж камня по мочеточн в мочев пуз, нар пол орг, внутреннюю пов-ть бедра, боль сопр тошнотой и рвотой, в моче выраж гематурия). Обзорная Rh мочев путей: камни, содерж кальций. В/в урограф: конкременты в виде теней или дефектов наполнения. УЗИ: конкременты в лоханках.
Хронический пиелонефрит, форникальное кровотечение: в анамнезе – МКБ, нар мочеисп в связ с гипертроф предстат жел. Боли в поясн обл. одностор, при пораж обеих почек двустор, дизурич явл, темп в обостр значит повыш, нередко длит фибрил-т, ознобы, лейкоцит и бактериурия, р-ия мочи щелочн, притеинур и гематур менее выраж, отечн синдр малоха-н, больших отеков не бывает, хар-но уменьш призн хпн под влиян а/б. УЗИ: призн пораж ЧЛС, нередко МКБ.
Гипернефрома: триада:1) гематурия – част с-м, возн внезапно при удовл сост б-го, прекращ самост-но, внач не сопр-ся болями, 2) боли в поясн обл пост, ноющие, реже по типу поч колики, 3) прощуп в п/реб опухолевидн образ. Кровь: анемия, резко увел Соэ. Узи: образ округл или овальн формы с неровн контурами небольш эхогенности, на поздн эт – деформ почки, увелич ее в разм, в паренхиме дополнит эхостр-ра. Экскреторн урогр: нечетк бесформ тень контрастн в-ва в обл лоханок и чашечки, деформ чашечнолохан сис.
Острый гломерулонефрит: разв ч/з 12-20 дн после стрепток инф-ии, боль в обл почек двустор, хар-ны отеки, гематурия, протеинурия, циллиндрурия (эритроцит и геалинов), внач заб-ия отеки и аг, отеки преимущ на лице, по утрам, к вечеру уменьш, мб нефротич с-м. Узи: почки увелич.
III. цветов микроскоп биоптата: очагов или сегмент пролифер мезенгиальн кл-к и увелич мезенгиальн матрикса, м опред-ся геалиноз клубочков;
электрон микроскоп: увелич кол-ва мезенгиал кл-к и объема мезенгиальн матрикса, му мезенгиоцитами под баз мембр обнар плотн дипозиты иммун компл, зернист отлож Jglа.
Б/х: сниж железа, общ белка и альб, повыш холест при нефротич с-ме, повыш креатинина при разв хпн.
Оак: гипохромн анемия.
IV. Окончательный диагноз соответствует предварительному
V. режим палатный; стол №7; ликвидация очагов инфекции (хр. тонзиллит): амоксициллин 500 мг по 1т 3р/д 10 дней, возможна тонзилэктомия; иммунокоррекция Tab.Delagili 250 мг по 1 таб 4р/д 1 год (контроль ф-и печени, офтльмолог); ангиопротекторы sol. Dicinoni 12.5%-2ml в/м до купир. Гематурии ac. Aminocapronici 1.0 по 1 порошку кажд.6 ч, tab. Ascorutini 100 мг по 1т 3 р/д; после купирования макрогематурии антиагреганты tab. Dipyridamoli 0.75 по 1 т 2р.д.
VI.
ЗАДАЧА № 4
Больная 26 лет, жалуется на выраженную утреннюю скованностъ до трех часов, боли и ограничение движений в мелких суставах кистей и стоп, повышение температуры до 37,6°С. Больна в течение 4 лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей, повышение температуры. Неоднократно лечилась НПВП.
Объективно: выраженная деформация суставов кистей. Резкое ограничение движений в лучезапястных и межфаланговых суставах. Подкожные узелки размером с горошину на разгибательных поверхностях локтей. Отечность стоп. Границы сердца смещены влево до срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин. Печень не пальпируется.
OAK: Нв-100 г/л, СОЭ 30 мм/ч. Лейкоцитарная формула в пределах нормы. РФ+. ОАМ: уд. вес-1021, белок-2,5%, Л-1-2- в п/з, Эритроцитов и цилиндров нет. Мочевая кислота - 200 мкм/л (N до 420 мкм/л). Билирубин общий - 20,0 мкм/л, общий белок 68 г/л, α1+α2-глобулин=17,2%. ЭКГ умеренная гипертрофия ЛЖ.
Вопросы:
I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
а) Деформирующий остеоартроз.
б) Ревматический полиартрит.
в) Ревматоидный артрит.
г) Подагра.
д) Болезнь Рейтера.
II. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
V. Составьте план лечения.
VI. Проведите МСЭ
I. Ревматоидный артрит, серопозитивный, автивность II ст, полиартрит. (II ст акт-ти – боли при движ и в покое, скованность до полудня, выраж болев огранич подв-ти, гипертерм кожи умерен, пораж в/орг нечетко, субфибрилитет, соэ 25-40, лей 8-10, альфа 2 глобул до 15 %, срб++, повыш сиалов к-т и фибриногена)
II. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
А. Полиартрит (мелкие суставы кистей)
Б. Признаки воспаления
В. Ревматоидный фактор (=> серопозитивный)
Г. Ревматоидные узелки
Деформир остеоартроз: возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в обл-ти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гебердена и Бушара.
Ревматич полиартрит: сильн боли в крупн и средн суст, симметричн, чаще в колен и голеностопн, припухлость, гиперемия кожи в обл-ти суст, резкое огранич движ, летуч хар-р болей, быстр эфф от нпвп, отсут остат суставн явл-ий, часто сочет с кардитом.
Подагра: в нач остр моноартрит 1 плюстнефалангов суст, 1 пальца стопы, макс появл артрита в 1 сутки, присоед мигрирующего ассиметричн артрита стоп и крупн суст верх конечн, небольш выр-ть местного болевого с-ма, дефигурация суставов, тугоподвижность анкилоза, пораж др органов (тофусы на ушной раковине и в обл суст, мкб – подагрич нефропатия). Лаб-но: гиперурекемия >0,35 ммоль/л, кристалы мочев к-ты в синовиальн жид-ти. Rh: сужение суставной щели, с-м пробойника – округл дефект кости в эпифизах.
Б-нь Рейтера: налич связи между мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки.
III. Клинич обследов, ОАК, ОАМ, БАК (общ белок, белков фракц,фибриноген, сиалов к-ты, СРБ, аминотрансфераза и тд);ревматоидн фактор, т и в лимф, субпопуляц т лимф, имуноглобулины, Рентгенография суставов (для определения рентгенологической стадии); иссл синовиальной жид-ти.
IV. Окончательный диагноз соответствует предварительному
V. (Препараты золота (кризанол), нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, лечебная физкультура) режим общий; стол №15; базисная терапия Sol. Krisanoli 5%-2ml 1ая доза 0,5мл 1р через 7дней Далее 1р/нед по 2 мл 7-8мес далее по 2мл ч/з 2 нед 3-4месяца (если ремиссия сохр по 2мл 1р/нед; НПВП: Tab. Nimesulidi 100mg по 1т 2р/д
VI. На период обострения нетрудоспособна, в последующем трудоспособна или инвалид III группы (в зависимости от условий труда).
ЗАДАЧА № 5
Больной 18 лет поступил с жалобами на головные боли, звон в ушах, ощущение жара в лице, сердцебиения, онемение и зябкость ног. Болен около 2 лет, за медицинской помощью обратился впервые. Гипертоническая болезнь у
Объективно: состояние удовлетворительное,нормостеник. При осмотре отмечается выраженное развитие мускулатуры плечевого пояса и грудной клетки. При осмотре отмечается пульсация межреберных артерий в боковых отделах грудной клетки. Число дыханий - 16 в 1 мин. Дыхание по всей поверхности везикулярное. Сердце: границы относительной тупости смещены влево на 3 см. При аускультации - I тон на верхушке звучный, акцент II тона на аорте, во II-III межреберьях у левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство. АД-190/100 мм рт.ст. Пульс на лучевой артерии - 68 в 1 мин., ритмичный, напряженный, пульсация бедренных, подколенных артерий стопы слабая.
ОАК: Le-6,0*109л, СОЭ-6 мм/ч, ЭКГ - ритм правильный, гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: сердце аортальной конфигурации, дуга аорты расширена. Отмечается «узурация» ребер.
Вопросы.
I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
а) Гипертоническая болезнь
б) Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
в) субАортальный стеноз
г) Коарктация аорты
д) Стеноз устья аорты
II. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
V. Составьте план лечения.
VI. Проведите МСЭ
I. Коарктация аорты.
II. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:
А. имеет место гипертензия верхней части тела и гипотензия нижней (слабая пульсация бедренных и подколенных артерий), молодой возраст пациента, “узурация” ребер, не свойственная ГБ;
Б. ассиметрия пульса на верхних конечностях, аутоиммунный механизм на фоне хронических инфекций, наследственность, аутоантитела, окклюзия пораженных ветвей аорты, ТЭ.
В. высокая АГ не свойственна субаортальному стенозу, нет указаний на синкопальные состояния;
Г. –
Д. нет анамнестических указаний на возможную этиологию (ревматизм), цифры АД не характерны для этого порока.
Субаортальн стеноз – в анамнезе: ангинозн боль, одышка, головокр, обмороки, перебои, наследств-ть; объективно: пульсус бифидус, двойной, тройной или четверной серд толчок, поздн систол шум на верхушке или в точке боткина, усилив стоя, не пров-ся на сосуды шеи, ритм галопа, наруш ритма. На экг: глж, глп, депрес st по ишемич типу, глубок отриц т и патол Q в V4-V6, наруш ритма (желуд эксторсист, мерцание, трепетание). Эхокг: удлин периода изгнания лж, систолич движ створок мк, увелич размеров и удлин мк, среднее систолич прекрытие аорт-го клапана, делятация лп, уменьш полости лж, увелич фракции выброса лж.
Стеноз устья аорты – клиника: головокр. Обмороки, боль в сердце, недост-ть лж (одышка), утомл-ть, пульс медлен и малый, верхуч толчок интенс, сильный, высокий, смещ влево и вниз, систол сердечн дрожание на аорте, ослабл 1 тона на верхушке, ослабл 2 тона на аорте, после 1 тона систол шум – грубый на аорте, громкий, им ромбовидн характер, нарост к середине сист, уменьш к концу сист, пров-ся на сос-ды шеи. Экг: глж с перегрузкой. эхокг: деформ, склерозир аорт-го клапана, плохое раскрытие створок аорт-го клапана.
Неспецифич аортоартериит (б-нь Такаясу) - гранулематозн воспаление аорты и ее ветвей с развит их окклюзий и отсут пульса на руках: начало заб-ия до 40 лет, перемежающ хромота, разница в ад > 10 мм на руках, шум в проекц подключ арт или брюшн аорты; стабиль и рефрактерн к лечению АГ при вовлеч почечн арт-ий, прогрессир сниж остроты зрения, на ангиограф сниж просвета или полн акклюзия аорты и ее крупн ветвей, почечн арт.; увелич соэ.
ГБ – ф-ры риска: муж> 55 лет, жен > 65 лет, курение, семейн анамнез, общ холестерин сыворотки> 6,5 ммоль/л. пораж орг-ов мишеней: глж, протеинурия, креатинемия, узи или Rh признаки атеросклеротич бляжки, сужения арт сетчатки. Ассоциир клин заб-ия: цереброваскулярн (инсульт, транзиторн ишемич атака), заб-ия сердца (ибс, застойн сн), заб почек (диабетич нефропатия, почечн нед-ть), сосудист заб-ия (расслаив аневризма, симптомы пораж переферич арт), гипертонич ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска), сд.
III. осмотр диспропорции туловища (более развита верхн часть, конечн холодн, пульса нет), аускульт: акцент 2 тона над аортой, сист шум в т боткина, под лев ключ, межлопаточн пр-ве и на сосудах шеи. Экг: призн глж. ЭХО КГ (призн сужения аорты, турбулент сист поток ниже места сужения), сканирование крупных сосудов, измерение АД на ногах.
IV. Соответствует предварительному и подтверждается типичными жалобами, данными объективного и R-исследования грудной клетки.
V. Хирургическое – иссеч суженого участка, при явл серд над-ти назн сердечн гликозиды, диуретики, и АПФ.м воз-ть необх-ть леч АГ.
VI. На время терапевтического и хирургического лечения нетрудоспособен, после операции прогноз определяется результатом вмешательства.
ЗАДАЧА № 6
Больная Н., 38 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в поясничной области справа, потливость, похудание, вечерние познабливания, утомляемость, периодически – рези при мочеиспускании. Описанные симптомы нарастали по выраженности в течении двух лет. Стационарное лечение год назад с использованием антибиотиков было малоэффективным.
Из анамнеза жизни: в прошлом в течение трех лет больная находилась на Д-учете в противотуберкулезном диспансере в связи с туберкулезом легких; в настоящее время с учета снята.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Кожа и слизистые бледные. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, изменений со стороны органов бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем, системы пищеварения не выявлено. В положении стоя пальпируется болезненный нижний полюс почки. Симптом поколачивания умеренно положительный справа.
ОАК: Нв-98 г/л, СОЭ-35 мм/час. ОАМ: реакция кислая, уд. вес-1018, лейкоциты-20-30 в п/зр, Эритроциты-10-12 в п/зр. Биохимический анализ крови: креатинин-87 мкмоль/л, мочевина-5 ммоль/л. УЗИ почек: грубая деформация верхнего отдела ЧЛС, неравномерность структуры паренхимы верхнего полюса с наличием единичного кальцината.
Вопросы.
I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:
а) Хронический пиелонефрит.
б) Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
в) Цистит.
г) Хронический гломерулонефрит.
д) Туберкулез почки.
II. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний
III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.
IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.
V. Составьте план лечения.
VI. Проведите МСЭ
I. туберкулез почки.
II. tbs почки: сочет с хронич диссеминир легочн или костным tbs. В анамн перенес tbs, опред бк в моче, бактериоскопич, бактериологич или биологич методами, исп-ют провокацион туберкулинов тест – п/к введ туберкулина с оценкой общ и местн р-ии, подсчетом кол-ва эр и лей в 1мл мочи. Ранние признаки: упорн прогрессир дизурия, миним мочев с-м (небольш протеинур, лейкоцитурия асептич типа, микрогематурия при стойк кисл р-ии мочи). Общие с-мы tbs интокс (см условие задачи), нередко тупые боли в поясн. Экскрет пиелограмма: удл, укороч, сужение или расшир, деформац, ампутац чашечек, обнаруж каверн. Цистоскопия: специф изм со моч пуз (бугорки и язвы)
хронич тубулоинтерстиц нефрит: причины: инфекц агенты, экзоген токсины, лек-ва, обмен и иммун р-ва (первичн), при хгн, амилоидозе, насл нефропат, паранеопласт нефропат (вторич). Призн: умер протеинурия (не> 2г/сут), при кот происх экскрец белков с низк молекул массой, полиурия и сниж относит плотн мочи, микрогемат, абактериальн лейкоцитурия, гипонатриемия, гиповолемия. Хар-но постеп нарастание изм водно-электролит баланса (ацитоз, гиперкапния), р-во коннцентрац ф-ии почек, анемия.
хронич гломерулонефр: в анамн: част обостр стрептокок инф-ии, указ на перенес ранее остр нефрит, боли в поясн обл-ти, тупые, двухсторон, выраж не всегда, дизурич явл не хар-ны, темп норм, реже небольш повыш в пер-де обостр, ознобы не хар-ны, лейцкоцитурия, бактериурия не хар-ны, хар-на пост-ая микрогематурия, р-ия мочи кисл или норм, протеинур незначит, цилиндрурия, отечн синдр хар-н, мб очень выражен. Узи: сост-ие члс норм.
хронич пиелонефр: в анамн – мкб, нар мочеисп в связ с гипертроф предстат жел. Боли в поясн обл одностор, при пораж обеих почек двустор, дизурич явл, темп в обостр значит повыш, нередко длит фибрил-т, ознобы, лейкоцит и бактериурия, р-ия мочи щелочн, притеинур и гематур менее выраж, отечн синдр малоха-н, больших отеков не бывает, хар-нл уменьш призн хпн под влиян а/б. Узи: призн пораж члс, нередко мкб.
цистит: осн проявл дизурич р-ва, боли в конце акта мочеисп, незначит повыш темп, моча мутн, в осадке больш кол-во лей. Узи: утолщ стенок, неровн поверхн, ассиметр пузыря. Цистоскопия – прям метод диагн.
III.
IV. Хр туберкулез почек
- I стадия – инфильтративный (не деструктивный) туберкулез почки.
- II стадия – начальная деструкция (размер каверн не превышает 1 см. в диаметре; каверны - одиночные).
- III стадия – ограниченная деструкция (большая каверна, либо поликавернозное поражение одного из сегментов почки).
- IV – тотальная деструкция (поликавернозный туберкулез как минимум 2-х сегментов одной почки, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).
V. Рифампицин 1 капс=150 мг 400-600мг/сут (по массе) внутрь натощак, Стрептомицин 1 г в сут в/м - 2-4 недели как подготовка к нефрэктомии (3 или 4 стадия) или 6-12 мес консервативная терапия,
НПВС Нимесулид 100 мг=1 таб 3 р/д для предотвращения разв соединит тк, Трентал (ангиопротектор) 100 мг=1 таб 3 р\сут.
VI.
ЗАДАЧА №7
Больная 66 лет поступила с жалобами на резкие головны боли, головокружение, тошноту, рвоту, сердцебиение. Больна в течение 16 лет, когда было констатировано повышение АД до 180-200/100-110 мм.рт.ст. Периодически беспокоили ноющие боли в сердце, головные боли, головокружение. Систематически не лечилась. Состояние ухудшилось 2 дня назад, когда после психоэмоциональной нагрузки резко усилились головные боли, появилась повторная рвота, головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание “мушек” перед глазами. Объективно: состояние средней тяжести, несколько заторможена,