Преподаватель: Норец И.А
Выполнила: Курмангалиева У. 785 В.Б.
Астана 2017г.
Паспортная часть:
Пациентка Ф.И.О.: Агапова Фаина Вячелавна
Дата рождения, возраст: 27.07.1999 г. (18лет)
Адрес местожительства: г. Астана, ул.Акжол 22Б
Место работы, должность: студентка (тех.колледж 2 курс)
Дата поступления: 13.11. 2017 г.
Жалобы на момент поступления: на приступообразный кашель со трудноотделяемой мокротой зеленого цвета, без запаха и примесей в умеренном количестве; одышка смешанная при умеренной физической нагрузке, исчезающая в покое; повышение температуры до 39,1 Сс нарастанием к вечеру; потливость в ночное время; редкие, колющие боли в грудной клетки, связанные с кашлем, головная боль, озноб, заложенность носа, насморк.
Анамнез заболевания: часто болеет ОРВИ, последний раз в октябре, связывает с переохлаждениями, (лечилась цефазолином 2р/с., дальше не было эффекта, потом цефтриаксон). Синуситами, фарингитами, отитами не болела, прививки получала в детстве. Со слов больной появилось 2 недели назад -появился насморк, заложенность носа, сухой кашель в течение дня, повышение температуры тела(принимала:парацетамол по 1 таб в день-снижалась температура), связывает с переохлаждением.Через день появилась мокрота небольшого количества, без запаха, (принимала корень солодки по 1 ст. ложки утром, и бронхикум С по 1 ст. ложки 3 р/д.-эффекта не было), кашель нарастал. И в понедельник пошла на учебу, где после тренировки вышла на улицу раздетой, после чего кашель стал еще более приступообразным, усилилась одышка,в связи с чем была вызвана скорая помощь, была направлена в приемный покой ЖД больницы. Госпитализирована в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни: росла и развиваласясоответсвенно возрасту. Материально обеспечена, проживает в квартире с родителями.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет
Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает, но есть на пух, пыль в виде чиханий.
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Перенесенные операции: аппендэктомия в 2015г., травмы: 2012 г. Сотрясение головы(машина сбила)-легкое сотрясение (к неврапотологу в 3 поликлинике).
Объективный статус:
Сознание ясное. Положение в постели активное.
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5ºС.
Конституциональный тип - нормостенический. Рост 156 см, вес 62 кг. ИМТ= 25.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно- розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Присуствует рубец справа от аппендицита. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов не определяется. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила умеренная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено.Частота дыхания в покое 24 в минуту. Одышка смешанного характера. Миндалины, задняя стенка глотки гиперемированы.
Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Тип дыхания: смешанный. Голосовое дрожание усилено с правой стороны в подмышечной области. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется притупление перкуторного звука справа в подмышечной области.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка CVΙΙ с обеих сторон.
Нижние границы легких
Окологрудинная - V межреберье
Среднеключичная VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро
Средняя подмышечная 9 ребро
Задняя подмышечная 10 ребро
Лопаточная X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток Th XI
При аускультации выслушивается жесткое дыхание, в нижнем отделе правого легкого -везикулярное дыхание ослаблено. Влажные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. ЧСС 68 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 110/80 мм.рт. ст.
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца: в пределах нормы.При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, умеренного напряжения, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Пальпация печени - Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.
Перкуссия печени по Курлову 9 -8-7см.
Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Стул регулярный.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромбергаустойчив. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Лабораторные –инструментальные данные:
ОАК от 13.11.2017 г.: HB-131 г/л, эритроциты-4,20*10^12/л, лейкоциты 7,8*10^ 9/ л, тромбоциты-295*10^9/л, лимфоциты-12,7, нейтрофилы-84,3, СОЭ-8 мм/ч.
ОАМ от 13.11.17г.: цвет-солом./желтый, относительная плотность1015, ph-5,0, белок-отр, плоский эпителий -2-4, лейкоциты3-4 в п/зр., Биохимический анализ крови от 13.11.2017.: в норме.
Мокрота от 14.11.17г. - цвет-серый, слизистого характера, эпит.- 15-16, лейкоциты-4-5.
Коагулограмма от 13.11.2017г.: в норме.
Рентгенография ОГК от 13.11.17 г.: в легочных полях справа в н/д определяется снижение пневматизации легочного рисунка (синдром затенения легочного рисунка),синусы свободные, корни расширены, уплотнены, деформированы, диафрагма куполообразная.
Рентгенография придаточных пазух носа от 16.11.17 г.: перегородка искривлена влево, носовые ходы сужены, заключение:ринит.
ЭКГ От 13.11.2017г.: ритм синусовый, ЧСС 60 в мин., нормальное положение ЭОС.
Клинические синдромы:
1) Синдром уплотнения легочной ткани- перкуторно: укороченный звук в н/д легких справа, усиление голосового дрожания справа, Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания спрва, влажные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенографии – синдром затенения легочного рисунка.
2) Синдром дыхательной недостаточности- смешанная одышка, при физической нагрузке. ЧДД- 24 в минуту в покое.
3) Бронхитический –приступообразный кашель, с трудноотделяемой мокротой.
4) Лихорадочный - повышение температуры тела до 37,5 С.
5) Интоксикационный -слабость, снижение аппетита, потливость.
6) Болевой синдром - колющие боли в грудной клетки, связанные с кашлем.
7) Катаральный синдром – заложенность носа, насморк.