Лекция
Гепатит – это воспаление печени, протекающее без улучшения более 6 месяцев.
Распространенность примерно 50-60 человек на 100 тысяч населения.
ХГ – это полиэтиологическое заболевание, представляющее собой сочетание хронических диффузных и очаговых поражений печени воспалительного и дистрофического характера.
Этиология. Различают 4 группы ХГ:
1 группа:
- инфекционные – причина их вирусы, бруцеллез, туберкулез, сифилис и т.д.;
- паразитарные.
2 группа – токсические: действие гепатотропных ядов (промышленных, лекарственных, бытовых, пищевых), которые вызывают хронические отравления.
3 группа – токсико-аллергические: обусловлены повышенной чувствительностью тканей, клеток к лекарственным и другим веществам.
4 группа – обменные: связаны с белково-витаминной недостаточностью, при гепатозах, амилоидозе.
ХГ:
- в 40-70% случаев – это исход острого В гепатита;
- в 3-40% случаев – это исход вирусного гепатита ни А ни Б;
- лишь около 2% вирусного гепатита А хронизируется;
- 13,4% вирусного гепатита Б переходит в хроническую форму.
Часто причину ХГ установить не удается. Существует мнение, что определенную роль играют генетические факторы:
- наличие определенных антигенов;
- наличие семейных случаев ХГ;
- сочетание ХГ с другими аутоиммунными заболеваниями;
- измененные иммунологические показатели у родственников больных.
Классификация:
1. По этиологии:
- вирусный гепатит В (ни А ни Б);
- аутоиммунный;
- алкогольный;
- токсический;
- холестатический;
- лекарственный;
- реактивный;
- генетически обусловленный – дефицит α1-антитрипсина (болезнь Коновалова-Вильсона).
2. По морфологии:
1. Активный (ХАГ):
- с умеренной активностью;
- с резко выраженной активностью;
- некротизирующий;
- с внутрипеченочным холестазом.
2. Персистирующий (ХПГ).
3. По фазе:
- обострение;
- ремиссия.
Для ХПГ характерно:
- сохранность печеночных долек;
- воспалительный процесс в перипортальных зонах;
- нет или мало некрозов гепатоцитов;
- увеличенная печень имеет утолщенную капсулу, прожилки соединительной ткани на поверхности органа.
Клиника:
- симптомы скудны, неопределенны, слабо выражены;
- самочувствие, общее состояние удовлетворительны.
Может быть слабость, снижение трудоспособности, диспептические явления, чувство давления в правом подреберье.
Объективно:
- нерезкое увеличение, уплотнение печени;
- желтуха – редко встречается;
- селезенка не увеличена;
- температура редко повышена;
- «печеночные» знаки у редких больных.
Гематологические сдвиги не характерны.
Возможно:
- АЛАТ – повышена у 40% больных;
- гипоальбуминемия – до 30% больных, слабо выражена;
- увеличены γ-глобулины – у 20% больных;
- билирубин незначительно ↑ за счет связанного в сыворотке крови.
Течение и прогноз: благоприятное, монотонное, годами не прогрессирует – до 20 лет.
Возможно полное выздоровление с «анатомическим дефектом».
Для ХАГ характерно: все симптомы выражены:
- общая слабость;
- утомляемость;
- рассеянность;
- подавленность;
- диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, расстройства стула, метеоризм, непереносимость жирной пищи, алкоголя;
- чувство полноты, давления, боли в правом подреберье;
- зуд кожи – у 40% больных;
- боли в суставах – у 30% больных.
Объективно:
- увеличение печени (в 99% случаев);
- печень плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью;
- увеличение селезенки в поздних стадиях;
- желтуха (в 50% случаев).
Характерны кожные симптомы:
- сосудистые «звездочки»;
- очаговые нарушения пигментации;
- пальмарная эритема;
- угревая сыпь;
- кожные кровоизлияния;
- носовые кровотечения;
- кровоточивость десен.
Кроме того у 1/3 больных: - потеря веса;
- повышение температуры;
- снижение АД.
Гематологические нарушения:
- анемия нормо-, реже гипохромная;
- лейкопения (в 50-60% случаев);
- тромбоцитопения;
- эозинофилия (иногда);
- СОЭ – до 80 мм/час;
- LE-клетки в периферической крови.
БХАК:
- высокий уровень трансаминаз;
- гипер-γ-глобулинемия;
- гиперпротеинемия (100-120 г/л и >);
- снижение содержания альбуминов;
- повышение билирубина связанного;
- снижение уровня факторов свертывания крови;
- м.б. ложно положительная реакция Вассермана.
Течение: периоды ремиссии сменяются обострениями.
Прогноз:
- сомнительный или плохой;
- возможны спонтанные ремиссии;
- очень редко выздоровление, т.е. переход процесса в неактивную фазу;
- переход в цирроз у 1/3 больных за период от 4 до 8 лет.
Осложнения:
- печеночно-клеточная кома;
- кровотечения (пищеводные, маточные, носовые и др.);
- почечная недостаточность;
- интеркурентные заболевания.
Дифференциальная диагностика:
- наследственные гепатозы;
- жировой гепатоз;
-холецистит;
- затяжной вирусный гепатит;
- алкогольный гепатит;
- ревматоидный артрит;
- системная красная волчанка (СКВ);
- геморрагический васкулит.
Лечение.
Период ремиссии:
- исключить физические нагрузки;
- трудоустройство, МРЭК при показаниях;
- исключить контакт с гепатотропными ядами.
Период обострения:
1. Постельный режим!!!
2. Диета: белок + витамины, частое дробное питание, ориентировано на стол № 5.
3. ГКС, иммунодепрессанты: преднизолон с 30 мг (возможно больше) с постепенным снижением дозы до 10 мг и далее до 1 года; имуран 50 мг ежедневно.
При наступлении ремиссии: преднизолон снижать на 2,5 мг каждые 2 недели, имуран – 1 раз в 3 недели, и лечение закончить.
Осложнения ГКС-терапии:
- стероидный диабет;
- артериальная гипертензия;
- инфекции;
- остеопороз;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- панкреатит;
- язвенная болезнь.
Осложнения иммунодепрессивной терапии:
- инфекции;
- желудочно-кишечные расстройства;
- лейкопения;
- гепатотоксическое действие (вплоть до развития комы).
4. Анаболические стероиды: ретаболил 50 мг в/м 1 раз в 2-3 недели, месяцами.
5. Альбумин 10-20% р-р 20-50 мл; плазма 100-200 мл 2-3 раза/неделю.
6. Иммунорегуляторы: интерлейкины, интерферон α, β; ацикловир 0,25 х 4 раза при вирусной этиологии заболевания.
7. Гепатопротекторы: витамин В1, липоевая кислота, эссенциале, гепатил, легалон LiV-52, силибор, гепатофальк, карсил (3 табл. 3 раза/день в течение 2-х месяцев с постепенным снижением дозы), катерген 0,5 х 3 раза/день в течение 2-6 месяцев.
8. Холестирамин – для снятия зуда, постоянно 12-20 г ежедневно (связывает желчные кислоты).
9. В/в дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, гемодез, полиглюкин.
10. Гемосорбция, гипербарическая оксигенация крови, энтероадсорбенты.
Профилактика. Профилактика заключается в предупреждении распространения острого гепатита (гепатита А – вирусного гепатита и гепатита В – сывороточного). Лица, перенесшие острый гепатит, должны состоять на «Д» учете.
Важной задачей профилактик является ликвидация причин, способствующих возникновению болезни (отсутствие контакта с гепатотропными ядами, тяжелыми металлами). Запрещается употребление алкоголя, питание должно быть полноценным (содержать достаточное количество белка и витаминов).
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Медицинские осмотры врачами-специалистами | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-профилактические мероприятия* | Сроки наблюдения и критерии снятия с учета | Критерии эффективности диспансеризации |
| Хронический гепатит (кроме вирусного; аутоиммунный, токсический, в том числе лекарственный, алкогольный, неалкогольный стеатогепатит, криптогенный, неуточненной этиологии) К 73 | 4 раза в год или индивидуально (при аутоиммунном гепатите) – врач-гастроэнтеролог. 2 раза в год – при гепатитах другой этиологии – врач-терапевт | Врач-гастроэнтеролог – 1 раз в год (при гепатитах другой этиологии) | Анализ крови клинический – 2 раза в год (при аутоиммунном гепатите на фоне иммуносупрессивной терапии – индивидуально). Анализ крови биохимический (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год (или индивидуально, например, при аутоиммунном гепатите); при аутоиммунном гепатите – протеинограмма, иммунограмма (индивидуально). Протромбиновый индекс – 2 раза в год (или индивидуально). УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год. ФГДС – 1 раз в 2 года. ЭКГ – 1 раз в год | Запрет алкоголя. Исключение гепатотоксичных веществ, ограничение приема лекарств. Контроль за поддерживающей терапией при аутоиммунном гепатите (кортикостероиды, азатиоприн). Функциональное питание. Санаторно-курортное лечение. ФТЛ противопоказано | Наблюдение пожизненно | Поддержание ремиссии |