Лекция
Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит
Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит (ХБХ) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).
Продолжительность болезни более 6 месяцев; широко распространенное заболевание желчевыводящих путей (ЖВП), встречается с частотой 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Длительно существующий бескаменный хронический холецистит большая редкость – не более 5% случаев (часто в дальнейшем переходит в калькулезный). ХБХ чаще у людей среднего возраста (40-60 лет). У лиц старше 75 лет преобладает калькулезный холецистит.
Этиология.
1. Бактериальная инфекция. Источник инфекции: стоматиты, гингивиты, пародонтоз, циститы, пиелонефриты, простатиты, уретриты, аднекситы, эндометриты, инфекционные заболевания кишечника, вирусные поражения печени.
Проникновение инфекции:
1/ гематогенно (из БКК) по печеночной артерии;
2/ восходящий путь (из кишечника);
3/ лимфогенно (по лимфатическим путям, из кишечника, половой сферы, печеночных путей).
Наиболее частые возбудители: кишечная палочка, энтерококк, стафилококки, стрептококки, редко протей, в 10% случаев – вирусы гепатита В и С.
2. Паразитарная инвазия: описторхоз, редко аскаридоз, лямблиоз.
3. Дуоденобилиарный рефлюкс.
4. Пищевые и бактериальные аллергены.
5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения (хронические гепатиты, циррозы, панкреатиты, заболевания кишечника) часто осложняются развитием хронического холецистита.
6. Острый холецистит.
Предрасполагающие факторы.
Развитию хронического холецистита способствуют:
1/ Застой желчи, обусловлен:
- дискинезиями желчевыводящих путей (гипотонический тип);
- ожирением и беременностью (↑ внутрибрюшное давление и усложняется отток желчи из желчного пузыря);
- психоэмоциональными стрессовыми ситуациями (при этом развиваются дискинезии желчевыводящих путей);
- нарушением режима питания (прием пищи способствует опорожнению желчного пузыря, редкие приемы пищи предрасполагают к застою желчи в пузыре); злоупотребление жирной и жареной пищей вызывает спазмы сфинктеров Одди и Люткенса и гипертоническую ДЖВП;
- отсутствием или недостаточным содержанием в пище растительной клетчатки (грубых волокон), которые способствуют разжижению желчи и опорожнению желчного пузыря;
- гипокинезией;
- врожденными аномалиями желчного пузыря.
2/ Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса (хронический панкреатит, колит, гастрит, язвенная болезнь и др.) → развиваются ДЖВП и застой желчи в желчном пузыре.
3/ Дисбактериоз кишечника → создаются благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь.
4/ Нарушения обмена веществ → способствуют изменению физико-химических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, подагра и др.).
5/ Наследственная отягощенность в отношении хронического холецистита.
Патогенез.
Ведущую роль играет воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, поддерживаемый бактериальной инфекцией → нарушается секреция слизи эпителиальными клетками слизистой желчного пузыря → дестабилизация коллоидного состояния сгущенной пузырной желчи, изменение ее физико-химических свойств и биохимического состава (дискриния) → создаются условия для появления желчных конкрементов; кальцинатные (известковые) камни формируются в процессе инкапсуляции очагов бактериальной инфекции; бескаменный хронический холецистит долго существовать не может → переходит в калькулезную форму. При обострении хронического холецистита в желчном пузыре формируется реактивный гепатит, проявляющийся умеренной гипербилирубинемией, ↑ активности печеночных ферментов; может возникать регионарный лимфаденит в воротах печени, вызывающий нарушение транспорта желчи по внепеченочным протокам; дальнейшее распространение инфекции по желчным ходам приводит к хроническому холангиту внутри- и внепеченочных желчных протоков: постоянная иктеричность склер, зуд кожных покровов; болевой синдром при хроническом холецистите обусловлен ↑ тонуса пузырной стенки, раздражением покрывающей его брюшины.
Классификация (Я.С.Циммерман, 1992 г.).
I По этиологии и патогенезу:
- бактериальный;
- вирусный;
- паразитарный;
- немикробный («асептический», иммуногенный);
- аллергический;
- «ферментативный»;
- невыясненной этиологии.
II По клиническим формам:
1/ хронический холецистит бескаменный:
- с преобладанием воспалительного процесса;
- с преобладанием дискинетических явлений;
2/ хронический холецистит калькулезный.
III По типу дискинезий:
1/ нарушение сократительной функции желчного пузыря:
- гиперкинез желчного пузыря;
- гипокинез желчного пузыря;
2/ нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
- гипертонус сфинктера Одди;
- гипертонус сфинктера Люткенса;
- гипертонус обоих сфинктеров.
IV По характеру течения:
- редко рецидивирующий (благоприятное течение);
- часто рецидивирующий (упорное течение);
- постоянного (монотонного) течения;
- маскировочный (атипичное течение).
V По фазам заболевания:
- фаза обострения (декомпенсация);
- фаза затухающего обострения (субкомпенсация);
- фаза ремиссии (компенсация – стойкая, нестойкая).
VI По основным клиническим симптомам:
- болевой; - правосторонний реактивный;
- диспептический; - кардиалгический;
- вегетативной дистонии; - неврозоподобный;
- аллергический; - солярный;
- артритический; - предменструального напряжения;
- гипоталамический (диэнцефальный).
VII По степени тяжести:
- легкая;
- средней тяжести;
- тяжелая.
VIII По осложнениям:
- реактивный панкреатит, гепатит, перихолецистит;
- хронический дуоденит, перидуоденит;
- хронический дуоденальный стаз, прочие.
Клиническая картина хронического бескаменного холецистита:
Ø Болевой синдром: боли в правом подреберье, иногда – в подложечной области, связаны с обильной едой, жирной, острой, слишком холодной и горячей пищей, газированными напитками, алкоголем, повышенной физической нагрузкой, стрессом, тряской езды, длительным пребыванием в положении сидя, переносом тяжестей.
ХБК всегда сопровождается дискинезией ЖВП.
При гипотонической ДЖВП – боли постоянные, ноющие, резко выраженные = тяжесть в правом подреберье.
При гипертонической ДЖВП – боли приступообразные, интенсивные (спастическое сокращение мускулатуры желчного пузыря).
Боли иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.
Длительность болей: от нескольких минут до нескольких суток.
Ø Диспептические жалобы:
- рвота (у 30-50%), м.б. обусловлена сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом (↓ боль при гипотонической дискинезии желчного пузыря, ↑ боль при гипертонической); в рвотных массах м.б. примесь желчи;
- тошнота, горечь во рту, отрыжка горьким (при сопутствующей гипотонической дискинезии);
- изжога, отрыжка «тухлым», воздухом, метеоризм, ↓ аппетита, диарея → при сопутствующих гастритах, панкреатите, энтерите и др.
Ø Кожный зуд – отражает нарушение желчеотделения и раздражения нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для ЖКБ, синдрома холестаза, но иногда есть при ХБХ в связи с застоем желчи.
Ø Субфебрильный вариант ХБХ: ↑ То тела (у 40% больных) + познабливание; То 37-38 Со ≈ 2 недели.
Ø Психоэмоциональные расстройства (неврозоподобный вариант): депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, ипохондрия, проявления интоксикации и правосторонней цефалгии («печеночная» мигрень).
Ø Гипоталамический (диэнцефальный) вариант: пароксизмы ознобоподобного тремора, лабильность АД, преходящая пароксизмальная тахикардия, мышечная слабость, неустойчивость стула и частые позывы к мочеиспусканию.
Ø Аллергический вариант: дерматит, мигрень, крапивница, бронхоспазм в сочетании с клиникой хронического холецистита (эозинофилия в крови и в осадке желчи).
Ø Артритический вариант: артралгии или симптоматика реактивного полиартрита.
Ø Холецисто-кардиальный вариант: рефлекторная стенокардия, транзиторные нарушения сердечного ритма, изменения зубца Т, напоминающие коронарную недостаточность и исчезновение их после холецистоэктомии или целенаправленной консервативной терапии; колющие боли в сердце, интенсивные; сердцебиение.
Объективное обследование:
Осмотр:
- субиктеричность, а иногда выраженная желтушность склер, кожи (за счет гипертонической ДЖВП и спазма сфинктера Одди и, следовательно, временным прекращением поступления желчи в 12-перстную кишку;
- избыточная масса тела у большинства;
- язык обложен серовато-коричневым налетом.
Пальпация: локальная болезненность в зоне желчного пузыря, печень может быть умеренно увеличена, выступать из-под правой реберной дуги на 1-3 см, край закруглен, эластичный, чувствительный (формирование реактивного холангиогенного гепатита).
Классические желчепузырные симптомы, типичные для обострения хронического холецистита:
1. Сегментарные рефлекторные симптомы:
- Болевая точка Боаса: на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка (Х-ХI) на задней поверхности грудной клетки.
- Болевая точка Маккензи: расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой.
- Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда: обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.
- Симптом Алиева: давление на точки Боаса или Маккензи вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующим пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю.
- Симптом Айзенберга-I: при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.
Эти симптомы закономерны и характерны для обострения хрон. холецистита.
2. Правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:
- орбитальная т. Бергмана: у верхневнутреннего края орбиты;
- затылочная т. Йонаша: болезненность при давлении ниже затылочного бугра;
- т. Мюсси-Георгиевского: правосторонний френикус-симптом;
- бедренная т. Лапинского: середина внутреннего края правого бедра;
- т. правой подколенной ямки.
Давление на указанные точки производится кончиком указательного пальца. Эти симптомы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.
3. Ирритативные симптомы, выявленные при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря:
- симптом Мерфи: больной внезапно прерывает выдох в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем → на лице появляется гримаса боли;
- симптом Кера: боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
- симптом Гаусмана: появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;
- симптом Ортнера-Грекова: появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);
- симптом Айзенберга-II: в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при (+) симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
Эти симптомы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более что в 1, 2 группах они отсутствуют.
Симптомы вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения (при длительном течении) – вторичный солярный синдром:
- боли в области пупка с иррадиацией в спину (соляральгия), иногда жгучие;
- диспепсия;
- симптом Пекарского: болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Синдром предменструального напряжения: нейропсихические, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные нарушения появляются за 2-10 дней до менструации и исчезают в первые дни после ее начала. Развитие синдрома обусловлено горомональным дисбалансом → подавленностиь, раздражительность, плаксивость, головные боли, болезненность молочных желез, онемение рук и ног, пастозность лица, колебания АД, в этот же период наблюдаются и обострения хронического холецистита.
«Клинические маски» ХБХ (А.Я.Губергриц, 1963):
- «желудочнокишечная» - преобладают диспептические жалобы, отсутствует типичный болевой синдром;
- «кардиальная» - кардиалгия, рефлекторная стенокардия, особенно у мужчин старше 40 лет; дифдиагностика с ИБС;
- «неврастеническая» - при выраженном невротическом синдроме;
- «ревматическая» - субфебрилитет, сердцебиение и перебои в области сердца, артралгии, потливость, диффузные изменения ЭКГ;
- «тиреотоксическая» - ↑ раздражительность, ↑ ЧСС, потливость, похудание, тремор рук;
- «солярная» - в области пупка с иррадиацией в спину, (+) симптом Пекарского.
Лабораторные данные:
ОАК: лейкоцитоз, ↑ п/я, ↑ СОЭ (при обострении хронического холецистита, наличии сопутствующих заболеваний).
БХАК: ↑ сиаловых кислот, серомукоида, СРБ, фибрина, α2-глобулинов; м.б. ↑ билирубина; + АСТ, АЛТ, ЩФ, холестерин, глюкоза.
Иммунологические исследования крови: ↓ активности В и Т-лимфоцитов, ↓ IgA.
Копрограмма.
ОАМ.
Посев желчи с определением чувствительности микрофлоры к АБ.
Инструментальные данные: