- в норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15 минут;
- порция «В» - при ХХ - ↑ лейкоцитов, их скопления, хлопья слизи, ↑ цилиндрический эпителий, рН пузырной желчи (кислая реакция) м.б. 4,0-5,5 (в норме рН 6,5-7,5), появление кристаллов холестерина и кальция, билирубината; наличие бактериальной флоры, изменения б/х состава желчи.
УЗИ желчного пузыря: производить утром натощак не ранее, чем через 12 часов после последнего приема пищи (т.е. после ночного голодания). Больным, страдающим сопутствующими заболеваниями кишечника и метеоризмом, за 1-2 часа до исследования исключить из пищи продукты, ↑ вздутие живота (черный хлеб, горох, бобы, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и др.), назначить ферменты (дигестал, фестал, мезим-форте и др.) по 1-2 драже 3 раза в день, а перед сном – активированный уголь.
УЗИ-признаки: утолщение стенки желчного пузыря (2 мм); неравномерность и деформация контура пузыря; ↓ или ↑ размеров желчного пузыря и др.
Рентгенологическое исследование желчного пузыря: обзорная рентгенография, пероральная холецистография, в/в холецистохолангиография – применяется для диагностики ЖКБ, роль их в ХБХ невелика; значимые R-признаки при ХБХ: деформация желчного пузыря, нарушение концентрационной способности и двигательной функции желчного пузыря (резкое замедление опорожнения).
Радиоизотопное исследование ЖВП: с применением технеция → выявляет нарушения моторной функции желчного пузыря.
Термография (тепловидение): при обострении в проекции желчного пузыря местное ↑ температуры на 0,3-2оС.
ФГДС: для диагностики сопутствующих заболеваний.
ЭКГ.
Примеры формулировки диагнозов:
- Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжелое течение с частыми рецидивами, гипертоническая дискинезия желчного пузыря. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
- Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, легкая степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Синдром предменструального напряжения.
Дифференциальная диагностика с:
1/ МКБ (с правосторонней почечной коликой) – боли не иррадиируют в правую лопатку, а распространяются по ходу правого мочеточника в пах, лобок, мочеиспускательный канал (ОАМ – изменения мочевого осадка);
2/ острым или обострением хронического панкреатита: более выраженные расстройства самочувствия больных, опоясывающие боли, рвота, не приносящая облегчения, ↑ α-амилазы в крови, моче;
3/ острым гепатитом: желчепузырные симптомы отрицательные; на УЗИ: желчный пузырь спадается, тонус его стенки резко ↓ (в связи с ↓ или полным отсутствием секреции печенью желчи);
4/ язвой желудка или 12-перстной кишки: симптом «ниши», временная зависимость болей от приема пищи; ликвидация болевого синдрома после приема антисекреторных препаратов (омеза, фамотидина и др.).
Лечение ХБХ:
1. Лечебный режим: нестрогий постельный режим на 7-10 дней в период обострения, при гипокинезии длительный постельный режим не рекомендуется.
2. Лечебное питание: в фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается теплое питье (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, «Боржоми» небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков; далее – протертая пища, 5-6 раз в день. После купирования обострения – диета № 5. Энергетическая ценность 2500-2900 ккал. Полезны растительные жиры – масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое → важны при желчезастойном синдроме (разжижают желчь, ↑ сократительную способность желчного пузыря); достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и растительных жиров – ↓ литогенность желчи, + овощи, фрукты, богатые растительной клетчаткой (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры) + пшеничные отруби до 30 г/сутки; овощи, фрукты, отруби (т.е. растительная клетчатка) способствуют отхождению желчи, ↓ содержание холестерина в ней, ↓ вероятность образования камней.
При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров ЖВП для ↓ тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (пшеничная и гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, хлеб, овощи).
Не рекомендуется при ХХ: алкоголь, пиво, мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные тушеные блюда, изделия из сдобного теста.
3. Купирование болевого синдрома:
Ø М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина; 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата п/к (+) противорвотное действие, угнетение секреции поджелудочной железы, кислотообразования в желудке.
Противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы.
Ø При плохой переносимости их – селективный М-холинолитик: гастроцепин по 50 мг 2-3 раза/день внутрь или в/м.
Ø Миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% но-шпы, в/м 2-3 раза/день, 2 мл 0,25% раствора феникаберана в/м (обладает (+) умеренным седативным действием).
Ø Анальгетики: 2 мл 50% раствора анальгина в/м или в/в в сочетании с папаверином, но-шпой, димедролом; баралгин 5 мл в/м.
Ø Наркотические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола в/м.
Периферические М-холинолитики, спазмолитики эффективны при гипертонических типах дискинезии желчного пузыря, но они противопоказаны при гипотонической дискинезии желчного пузыря, т.к. могут усугубить гипотонию ЖВП, ухудшить отток желчи, способствовать ее застою. В этом случае рекомендуют:
Ø Холекинетики (↑ тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению, устраняя болевые ощущения в правом подреберье): растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1-2 ст.л. 3 раза/день перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на ½ стакана теплой воды 2-3 раза/день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 ст.л. 2-3 раза/день перед едой.
Ø При гипотонической дискинезии показаны тюбажи (слепые дуоденальные зондирования): больной принимает утром натощак 25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после этого он должен лежать 1.5-2 часа на правом боку с теплой грелкой – 2 раза/неделю №6-8 процедур (вместо сорбита можно использовать 2 ложки растительного масла (оливкового, подсолнечного).
Холекинетики, тюбажи противопоказаны при калькулезном холецистите или при подозрении на наличие камней в ЖВП, т.к. вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или усиление болей.
Ø Прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, цизаприд) влияют на тонус гладкой мускулатуры ЖВП, обладают противорвотным действием (применяют при любом типе дискинезий) по 10 мг 3 раза/день.
4. Антибактериальная терапия (в периоде обострения):
- ампициллин 0,5 – 4-6 раз/день внутрь, в/м;
- оксациллин 0,5 – 4-6 раз/день внутрь, в/м;
- ампиокс 0,5 – 4 раза/день внутрь, в/м;
- рифампицин 0,15 – 3 раза/день (капсулы);
- эритромицин 0,25 – 4 раза/день;
- азитромицин 0,5 – 1 раз/день 3 дня подряд;
- линкомицин 0,5 – 3 раза/день внутрь, или в/м по 1 мл 30% раствора;
- доксициклин 0,1 – 2 раза/день, затем 0,1 1 раз/день;
- офлоксацин 1 табл. (0,2) – 2 раза/день;
- ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза/день – 10 дней;
- цефуроксим аксетил (зиннат) 0,5 – 2 раза/день внутрь после еды, 10 дней;
- бактрим, бисептол, септрин – 480-960 мг – 2 раза/день – 10 дней;
- фурадонин, фуразолидон 0,1-0,15 – 3-4 раза/день после еды;
- нитроксолин (5-НОК) 2 драже (0,1) 4 раза/день – 10 дней;
- невиграмон, неграм – 0,5 – 3 раза/день, 10 дней.
5. Дезинтоксикационная терапия – в/в капельно гемодез, полидез, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, отвары шиповника, «Боржоми» и др.
6. Желчегонные средства – ↑ секрецию желчи и спсобствуют ее выходу в 12-перстную кишку.
I Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т.е. стимулирующие образование печенью желчи – истинные желчегонные – холеретики):
1. Препараты, содержащие желчные кислоты:
- хологон (дегидрохолевая кислота) 0,2 – 3 раза/день после еды, 3-4 недели;
- дехолин, ампулы 5 мл 5% и 20% раствор, в/в;
- аллохол (содержит экстракт чеснока, крапивы, активированный уголь, сухую желчь) 1-2 таблетки 3-4 раза/день после еды, 2 месяца;
- фестал (содержит: ферменты поджелудочной железы (липазу, амилазу, протеазу), компоненты желчи, гемицеллюлазу; 1-2 драже 3 раза/день после еды, 3-4 недели;
- холензим – содержит трипсин, амилазу, сухую желчь, 1 табл. 3 раза/день после еды, 3-4 недели;
- дигестал – содержит панкреатин, гемицеллюлазу, экстракт желчи, обладает желчегонным действием, улучшает процессы пищеварения в кишечнике – 1 табл. 3 раза/день после еды, 3-4 недели;
- мексаза – 1 табл. 3 раза/день, 3-4 недели;
- лиобил – таблетки по 0,2, содержат в 5 раз больше желчегонных кислот, чем аллахол и холензим, 1-3 таблетки 3 раза/день в конце еды, 3-4 недели.
2. Синтетические холеретики:
- никодин табл. по 0,5 – 1-2 таблетки 3-4 раза/день до еды, 2-3 недели;
- циквалон табл. по 0,1 – 3-4 раза/день перед едой, 3-4 недели;
- оксафенамид табл. по 0,25 – 1-2 таблетки 3 раза/день перед едой, 1-2 недели.
3. Препараты растительного происхождения:
- цветки бессмертника: отвар (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана 2-3 раза за 15 минут до еды в теплом виде 3-4 недели; сухой экстракт 1 г – 3 раза, 2-4 недели;
- кукурузные рыльца: отвар (10 г на 200 мл воды) ¼ стакана 3 раза перед едой 3-5 недель или жидкий экстракт на 70% спирте 30-40 капель 2-3 раза;
- фламин табл. по 0,05 – 1 таблетка 3 раза/день за 30 минут до еды – 1 месяц;
- мята перечная: настой (5 г на 200 мл воды) по ½ - ⅓ стакана 2-3 раза/день за 15 минут до еды 2-4 недели;
- холосас: 1-2 ч.л. 2-3 раза/день перед едой, 2-4 недели;
- холагол: по 5 капель на сахаре 3 раза/день перед едой, 2-4 недели;
- олиметин: капсулы 0,5; 2 капсулы 3-5 раз/день перед едой – 2-4 недели;
- петрушка: отвар (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в теплом виде 2-3 раза/день за 15 минут до еды – 2-4 недели;
- корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела, пижма, барбарис.
4. Гидрохолеретики: минеральные воды «Ессентуки № 17 и № 4», «Джермук», «Смирновская», «Славяновская».
II Препараты, стимулирующие желчевыделение:
1. Холекинетики (↑ тонус желчного пузыря и ↓ тонус желчных путей):
- ксилит: плитки по 100-200 г из хлопковой шелухи; применяют 10% раствор по 50-100 мл 2-3 раза/день за 30 минут до еды – 1-3 месяца;
- сорбит (образуется из гидрирования глюкозы): 10% раствор по 50-100 мл 2-3 раза/день за 30 минут до еды – 1-3 месяца;
- магния сульфат: 20-25% раствор по 1 ст.л. натощак 10 дней;
- берберин: таблетки по 0,005 – 1-2 таблетки 3 раза/день – 3-4 недели;
- спиртовая настойка листьев барбариса по 25-30 капель 3 раза/день перед едой;
- отвары пижмы по 1 ст.л. 3 раза/день перед едой 2-3 недели (отвар из 10 г на 200 мл воды);
- масло подсолнечное, оливковое, облепиховое – по 1 ст.л. 3 раза/день перед едой.
2. Холеспазмолитики: перед едой – платифиллин, но-шпа, папаверин.
7. Нормализация функции вегетативной нервной системы:
- «малые» транквилизаторы: элениум, тазепам;
- седативные: настойка валерианы, пустырника по 40 капель 3 раза/день;
- антидепрессанты: мелипрамин, амитриптилин, эглонил;
- нейролептики: аминазин 2,5% раствор 0,5 мл в/м.
8. Иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма:
- левамизол (декарис): 50 мг 1 раз/день;
- Т-активин: 100 мкг п/к 1 раз/день № 5-10;
- тималин: 20 мг в/м 1 раз/день № 5-10.
9. Физиотерапевтическое лечение:
- индуктотерапия, УВЧ, СВЧ-терапия, электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата, парафин, озокерит, иглорефлексотерапия, бальнеотерапия (радоновые, хвойные, сероводородные, углекислые, жемчужные ванны).
10. Санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Трускавец, Друскининкай (через 2-4 месяца после обострения).