ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Ф. И. О.: Киселёв Михаил Владимирович
Дата рождения: 30.09.1990
Возраст: 2 7 лет
Место работы: временно не работает
Место жительства: Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Автолюбителей, д.28 кв.15
Время обращения к ЛОР-врачу: 19.09.2018
ЖАЛОБЫ
Пациент предъявляет жалобы на заложенность и отделяемое из носа.
Анамнез жизни
Родился доношенным 30.09.1990 г. в г.Краснодар. Развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания - ОРВИ. Оперативные вмешательства не проводились. В эндемичные районы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Профессиональные вредности и вредные привычки отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез
Туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические и нервные заболевания родственников отрицает.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 37,8 С, появилась заложенность носа с обильным отделяемым головная боль. Лечился парацетамолом, без эффекта. 19.09.2018 обратился в БСПМ, куда и был госпитализирован в отоларингологическое отделение.
РЕЗУЛЬТАТЫОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО:
Состояние средней степени тяжести, стабильное. В сознании, адекватен, на вопросы отвечает. Менингеальных знаков, спонтанного нистагма нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД-18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, АД-120/80 мм.рт.ст., пульс-64 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Периферические узлы не увеличены.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫИ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ:
Кожные покровы бледно-розового цвета, умерено влажные. Рубцы, кровоизлияния и сыпь отсутствуют. Эластичность хорошая, тургор тканей нормальный. Тип оволосения мужской. Видимые слизистые оболочки розового цвета, высыпания отсутствуют.
ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА:
Равномерно развита, выражена нормально, толщина складки 3 см. подкожные опухолевидные образования и липомы отсутствуют.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:
Лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Общее развитие мускулатуры умеренное, тонус нормальный, мышечная сила удовлетворительная.
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Скелет развит пропорционально, видимых деформаций нет, болезненность не выявлена.
СУСТАВЫ:
Конфигурация не изменена, движения в полном объеме. Позвоночник S-образной формы, болезненность при пальпации – отсутствует.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
Нормостеническая, симметричная. Лопатки и ключицы располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, над- и подключичные пространства не выражены. Межреберные промежутки нормальные. ЧДД 18 в минуту. Симметричность движения грудной клетки в акте дыхания равномерное.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
Болезненность отсутствует. Резистентность нормальная. Шум плеска не определяется. Голосовое дрожание не изменено.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ:
В симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ:
Дыхание везикулярное, одинаковое в симметричных отделах грудной клетки. Бронхофония - отрицательна, побочные дыхательные шумы отсутствуют.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
ЧСС на момент осмотра = 72 уд/мин. Систолическое АД = 120, диастолическое = 80 мм.рт.ст.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:
Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5 межреберье, на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА:
Тоны сердца ясные, ритм правильный.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:
Выпячивание и видимой пульсации сонных, височных и артерий конечностей не обнаружено. Вены безболезненны, без варикозных расширений. При пальпации на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артериях пульс пальпируется, нормального наполнения. Артериальный пульс на артериях ритмичен, синхроничен, нормального наполнения на обеих руках.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
ОСМОТР ЖИВОТА:
Округлый, симметричный, видимая перистальтика отсутствует. Гиперемия кожи, пигментация, рубцы отсутствуют. В акте дыхания брюшная стенка участвует равномерно.
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:
Над желудком и кишечником пальпаторно выслушивается тимпанический различной степени выраженности. Жидкость в брюшной полости отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:
ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:
Выпячиваний в правом подреберье не выявлено. Размер 9х8х7 см.
Пальпаторно не увеличена, нижний край закругленный, безболезненный, поверхность гладкая.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:
Не пальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Выпячивания в области левого подреберья отсутствуют. Не пальпируется. Длинник 8 см., поперечник 5 см. Шума трения брюшины не выявлено.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
Не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре в поясничной области изменений не обнаружено. Почки, мочевой пузырь, мочеточник не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные и первичные половые признаки: соответствуют возрасту и полу больного.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена, легко вступает в словесный контакт.
Реакция на свет положительная, чувствительность кожи лица, функции мимических мышц сохранены. Тонус и трофика мышц в норме.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НОС:
Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками.
Передняя риноскопия: Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние носовые раковины, под ними имеются щелевидные пространства – нижние и средние носовые ходы со слизисто-гнойным отделяемым. Носовая перегородка расположена по средней линии. Носовое дыхание через обе половины носа затруднено.
Рентгенография ППН:
R- признаки тотального затемнения левой верхнечелюстной пазухи, R-признаки затемнения правой верхнечелюстной пазухи с наличием уровня.
ПОЛОСТЬ РТА:
87П54321 12345678
87654321 123456П8
Десны плотно охватывают шейки зубов бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат. Язык чистый, влажный. Твердое нёбо пологой формы покрыто неизмененной слизистой оболочкой.
РОТОГЛОТКА:
Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии.
Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные. Из лакун миндалин содержимое не получено. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная.
Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не увеличены.
НОСОГЛОТКА:
Свод носоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны, а в них увеличенные и отечные задние концы нижней и средней носовых раковин.
ГОРТАНЬ:
При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет.
Непрямая ларингоскопия: Надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Истинные голосовые складки имеют вид тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы.
Над ними латерально расположены ложные голосовые складки. Они имеют вид валиков розового цвета. В задних отделах гортани имеются черпаловидные хрящи в виде бугорков розового цвета. При дыхании между ними образуются межчерпаловидные пространства. Обе половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый, дыхание свободное.
УШИ:
Правое ухо: Ушная раковина правильной формы.
Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы.
Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, световой конус, пупок).
Шепотную речь воспринимают на расстоянии 6 метров.
Левое ухо: Ушная раковина правильной формы.
Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы.
Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, световой конус, пупок).
Шепотную речь воспринимают на расстоянии 6 метров.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
Спонтанная субъективная симптоматика и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует. Головокружения нет, тошноты, рвоты нет, равновесие удерживает, спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет.