СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
| патофизиологическое состояние, когда сердечный выброс не обеспечивает потребности организма в кислороде. |
| Причина сердечной недостаточности Это следствие прогрессирования любого заболевания сердца (ИБС, артериальная гипертония, кардиомиопатия). |
| Основной дефект:уменьшение собственной сократимости миокарда. Сердечный выброс ниже нормальных значений. Самая распространенная форма – сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. |
| Основные признаки: 1) Снижение переносимости нагрузки прямое следствие уменьшения сердечного выброса 2) Тахикардия 3) Одышка 4) Периферические и легочные отеки 5) Кардиомегалия (увеличение размеров и массы сердца) 2-5 - результат попыток организма компенсировать сердечный дефект (за счет гиперактивации локальных или тканевых гормонов). |
| Активируются субстанции, которые вызывают воспаление в кардиомиоцитах. Развивается состояние «спячки», при котором кардиомиоциты живы, но активно не сокращаются не реагируют на внешние стимулы не участвуют в работе сердца как насоса. Повышается локальный синтез альдостерона, что приводит к -активации фибробластов -избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса Происходит замена тонких коллагеновых нитей (каркас и обеспечение слаженной работы сердца) на толстые патологического типа. Развивается гипертрофия гладкомышечных клеток капилляров, сужается просвет капилляров, прогрессирует гипоксия миокарда. Резко уменьшается нормально сокращающаяся зона миокарда. Происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, скелетной мускулатуры и др. жизненно важных органов. При миокардиальной недотаточноти происходит разобщение актина и миозина. |
|
|
СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ зависит от 4 основных факторов:
| 1. Преднагрузка.Давление в предсердиях. Преднагрузка выше, чем 20-25 мм рт. ст. вызывает застой в легких. При сердечной недостаточности преднагрузка обычно повышена вследствие увеличения объема крови и венозного тонуса. |
| 2. Постнагрузка. Сопротивление, против которого сердце должно перекачивать кровь. Оно представлено аортальным и системным сосудистым сопротивлением. У больных с сердечной недостаточностью системное сосудистое сопротивление часто увеличивается. При хронической недостаточности сердечный выброс резко снижается, наблюдается рефлекторное повышение системного сосудистого сопротивления (из-за увеличения симпатического тонуса и активации ренин-ангиотензиновой системы). |
| 3. Сократимость. У больных с хронической недостаточностью основным дефектом является уменьшение собственной сократимости миокарда. В результате нарушается насосная функция сердца, что сопровождается развитием сердечной недостаточности |
| 4. Частота сердечных сокращений. Основная детерминанта сердечного выброса. При недостаточности ослабляются внутренние функции сердца и уменьшается ударный объем Увеличение ЧСС посредством симпатической активации в-адренорецепторов является первым компенсаторным механизмом, который включается для поддержания сердечного выброса |
|
|
| Таким образом, для лечения сердечной недостаточности можно использовать: сердечные гликозиды, негликозидные препараты с положительным инотропным эффектом, диуретики, в-адреноблокаторы, ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин, вазодилататоры |
ИСТОРИЯ
| Впервые информация в 1543 г. Впервые использовал для лечения Уайтеринг (Уизеринг). В России изучали Боткин и Пеликан (экспериментальная лаборатория Военно-медицинской академии СПб) |
АКТИВНОСТЬ
| Сердечные гликозиды получают из растительного сырья. Для определения активности используют -химический анализ (сложен) -метод «биологической стандартизации», производится на лягушках и кошках, выражается в условных единицах. За 1 ЕД принята наименьшая доза препарата, вызывающая остановку сердца в течение определенного времени. |
СТРОЕНИЕ молекулы сердечного гликозида
Все гликозиды представляют комбинацию агликона с гликоном.
| АГЛИКОН Стероидная часть | ГЛИКОН Сахаристая часть | ||
| Определяет: взаимодействие с рецептором в мембранах миофибрилл сердца - кардиотонический эффект | Определяет: - растворимость - фиксацию в тканях - длительность действия | ||
| ядро циклопентан-пергидро- фенантрен | лактонное кольцо ненасыщенное при насыщении активность падает в 10 раз, но увеличивается скорость наступления эффекта | гидроксильные группы П о л я р н ы е имеют 4-5 гидроксильных групп Относительно п о л я р н ы е 2-3 Неполярные не имеют или имеют 1 | 1 - 4 молекул сахаров, обычно - 2. наиболее активны - гликозиды с наименьшим количеством сахаров |
|
|
ЭФФЕКТЫ
| Т е р а п е в т и ч е с к и е: | |||
| 1. Положительное инотропное действие (Усиление сокращений миокарда) - систолическое Усиление и укорочение систолы, увеличение ударного и минутного объема, уменьшение количества остаточной крови в полостях. | 2. Положительное тонотропное действие(Повышение тонуса миокарда) - систолическое Сокращение размеров дилатированного сердца, играет роль также систолический эффект - более полное изгнание крови. | 3. Отрицательное хронотропное действие(Урежение частоты сердечных сокращений) - диастолическое Удлинение и углубление диаэстолы, что увеличивает интервалы отдыха и эффективного питания миокарда. | |
| П р и п е р е д о з и р о в к е: | |||
| Отрицательное дромотропное действие (Замедление проводимости возбуждения) В неспецифической ткани сердца, в основном - в атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье. Скорость проведения в мышечных волокнах предсердий и желудочков незначительно возрастает. | Положительное батмотропное действие (Повышение возбудимости) Повышение возбудимости волокон Пуркинье к нервным и гуморальным влияниям, способствующее возникновению желудочковых аритмий. | ||
М Е Х А Н И З М ЫД Е Й С Т В И Я
| МЕХАНИЗМ И Н О Т Р О П Н О Г О Д Е Й С Т В И Я (Усиление сокращений миокарда). |
| В НОРМЕ Сила сокращения сердечной мышцы определяется процессами, которые приводят в движение нити актина и миозина в саркомере. Сокращение происходит при связывании ионов кальция (во время систолы) с актин-тропонин-тропомиозиновой системой, что облегчает взаимодействие актина с миозином. Этот «активирующий» кальций Са2+ выделяется из саркоплазматического ретикулума. Его количество зависит от: -величины запасов, хранящихся в депо - саркоплазматическом ретикулуме, и -количества «триггерного кальция» Са2+, входящего а клетку через кальциевые каналы во время плато потенциала действия. Незначительное увеличение свободного цитоплазматического кальция Са2+, поступающего через открытые потенциалзависимые кальциевые каналы в мембране клетки, вызывает открытие специализированных кальциевых каналов в мембране саркоплазматического ретикулума и быстрый выход большого количества ионов в цитоплазму вблизи актин-тропонин-тропомиозинового комплекса. Мембрана саркоплазматического ретикулума содержит эффективный транспортер ионов кальция (кальциевую помпу), который во время диастолы поддерживает очень низкий уровень свободного кальция Са2+ в цитоплазме, закачивая его в ограниченные мембраной цистерны и трубочки саркоплоазматического ретикулума. Na+-Са2+ обменник использует натриевый градиент для транспорта Са2+ против его градиента концентрации из цитоплазмы во внеклеточное пространство. Способность Na+-Са2+ обменника осуществлять этот транспорт в большей степени зависит от концентрации обоих ионов (особенно натрия). Na+-K+ - АТФаза, участвуя в транспорте внутриклеточного Na+, является основным определяющим фактором поддержания его концентрации в клетке. С другой стороны, этот процесс обеспечивается поступлением ионов натрия через потенциалзависимые каналы, сопровождающим возникновение потенциала действия в сердце. |
| Усиление сокращений миокарда возможно вследствие увеличения интенсивности взаимодействия нитей актина и миозина в кардиомиоците. Это взаимодействие активируется повышением концентрации свободного Са2+. Сократительный аппарат в кардиомиоцитах представлен миофибриллами. Они расположены в саркоплазме и окружены мембранами цистерн саркоплазматического ретикулума и митохондриями. Миофибриллы состоят из белковых нитей – миофиламентов (толстые образованы миозином, тонкие - актином). Между нитями актина находятся молекулы белка тропомиозина. Между двумя молекулами тропомиозина к актину прикрепляются молекулы белка тропонина. При сокращении миозиновые нити скользят вдоль актиновых. Одни нити вдвигаются в промежутки между другими, что приводит к укорочению саркомера. В расслабленной мышце соединению актина и миозина препятствуют молекулы тропонина, «закрывающие» участки связывания на актиновой нити. При возбуждении кардиомиоцитов происходит быстрое поступление в саркоплазму ионов Са2+. Они соединяются с тропонином. Присоединение Са2+приводит к изменению конформации тропонин-тропомиозинового комплекса. Молекулы тропомиозина смещаются, актиновые и миозиновые нити вступают во взаимодействие. Начинается процесс сокращения. Ключевой фактор, обеспечивающий связь (электромеханическое сопряжение) между возбуждением кардиомиоцита (электрический процесс) и его сокращением (механический) - повышение концентрации ионов Са2+ в саркоплазме. Электромеханическое сопряжение начинается с возникновения потенциала действия на плазматической мембране. Когда мембранный потенциал достигает уровня -40 мВ, повышается проницаемость медленных потенциалзависимых Са2+-каналов. Из внеклеточной среды в саркоплазму через них поступает небольшое кол-во триггерных (запускающих) ионов Са2+ Эти ионы увеличивают проницаемость Са2+-каналов цистерн саркоплоазматического ретикулума (депо Са2+). В саркоплазму поступают ионы Са2+ из депо. При этом количество «внутренних» ионов Са2+, поступающих из депо, в десятки раз превышает количество «внешних» триггерных ионов. Резкое повышение концентрации ионов Са2+в саркоплазме устраняет тропомиозиновую блокаду сокращения. |
| ПРИ ВВЕДЕНИИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ Увеличение концентрации Са2+ при введении СГ - результат двухэтапного процесса. 1) Возрастает внутриклеточный уровень ионов Na+. Блокада Na+, K+ - АТФ-азы. Na+, K+АТФ-аза: -Удаляет из клеток 3 иона натрия (вошедших при деполяризации). -Возвращает 2 иона калия. -Транспорт ионов происходит с использованием энергии внутриклеточной АТФ. Сердечные гликозиды: - взаимодействуют с сульфгидрильными группами АТФ-азы лактонным кольцом, блокируя ее. -способствуют накоплениюNa+. 2) Увеличение концентрации ионов Са2+. Na+, Са2+ - АТФ-аза сарколеммы: -обменивает 3 иона Na+, на 1 ион Са2+ , выводя его. Сердечные гликозиды: -блокадаNa+, Са2+ - АТФ-азы сердечными гликозидами компенсаторно увеличивает Na+ - Са2+ обмен. Создается дополнительный фонд ионов кальция. Са2+-АТФ-аза саркоплазматического ретикулума: Саркоплазматический ретикулум – депо, в котором Са2+ связан с белком кальсеквестрином) -инициирует выброс Са2+. |
| Признаки инотропного действия СГ на ЭКГ: |
| - укорочение сегмента QRST - снижение сегмента S-Т ниже изоэлектрической линии - увеличение амплитуды зубца R - увменьшение амплитуды зубца T -увеличение интервала R-R |
| Влияние СГ на энергетический обмен миокарда |
| Коэффициент полезного действия сердца возрастает за счет -улучшения утилизации молочной кислот, глюкозы, жирных кислот -повышением сопряженности окисления и фосфорилирования -повышением синтеза макроэргов и гликогена (распад макроэргов полностью уравновешивается ресинтезом) Снижают кислородный запрос сердца, т.к. -уменьшают тахикардию -прекращают растяжение стенки левого желудочка остаточным объемом крови СГ не только увеличивают работу сердца, но и делают ее более экономной. |
| Положительное инотропное действие проявляется |
| увеличением силы и скорости сердечных сокращения миокарда В результате усиления сократимости увеличиваюся -ударный объем -минутный объем Снижение конечного систолического и конечного диастолического объема сердца наряду с повышением тонуса кардиомиоцитов приводит к: - уменьшению размеров сердца и - снижению потребности миокарда в кислороде |
| МЕХАНИЗМ Т О Н О Т Р О П Н О ГО Д Е Й С Т В И Я (Повышение тонуса миокарда). |
| Препятствуют миогенной дилатации желудочков при сердечной недостаточности. Уменьшение расслабления в диастоле, обусловлено повышением тонуса сердечной мышцы, приводит к уменьшению размеров дилатированного сердца. |
| МЕХАНИЗМ О Т Р И Ц А Т Е Л Ь Н О Г О Х Р О Н О Т Р О П Н О Г О Д Е Й С Т В И Я (Урежение частоты сердечных сокращений). |
| ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ -тахикардия является адаптационным механизмом, направленным на поддержание минутного сердечного выброса. Однако укорочение диастолы при тахикардии ухудшает кровоснабжение сердца и истощает его энергетические ресурсы. -тахикардия развивается на фоне снижения парасимпатического тонуса роста симпатического тонуса Повышение симпатического тонуса – одна из физиологических реакций, возникающая тогда, когда сердечный выброс не может обеспечить метаболические потребности органов и тканей (в т.ч. при сердечной недостаточности). Обусловлено: -снижением чувствительности барорефлекса, В результате уменьшается барорефлекторное подавление симпатического тонуса. Снижение чувствительности барорефлекса служит одной из причин стойкого повышения уровня норадреналина, ренина и АДГ в плазме и др. показателей активации нейрогуморальных систем, присущей сердечной недостаточности. Высокий симпатический тонус сначала помогает поддерживать АД и сердечный выброс благодаря увеличению силы и частоты сердечных сокращений, ОПСС и задержке соли и воды. Однако в дальнейшем эти последствия перевозбуждения симпатической системы способствуют прогрессированию сердечной недостаточности. |
| ПРИ ДЕЙСТВИИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ 1) Брадикардитический эффект сердечных гликозидов обусловлен: - усилением вагусных влияний и - устранением симпатической импульсации. Усиление вагусных влияний возникает рефлекторно с и н о - к а р д и а л ь н ы й р е ф л е к с - с барорецепторов синокаротидной и аортальной зон с рецепторов миокарда, реагирующих на изменение растяжения миокарда к а р д и о – к а р д и а л ь н ы й р е ф л е к с Суть этих рефлексов в том, что усиление пульсового толчка крови и более сильное сокращение желудочков в систоле (обусловленное положительным инотропным действием СГ) приводит к активации барорецепторов сино-аортальных зон и прессорецепторов миокарда. Раздражение этих рецепторов сопровождается возбуждением ядра блуждающего нерва. Наибольшее снижение ЧСС наблюдается при приеме гликозидов наперстянки. 2) СГ в результате инотропного действия ликвидируют венозный застой и устраняют причину рефлекторной тахикардии. При сердечной недостаточности увеличивается эффекторная симпатическая импульсации (р е ф л е к с Б е й н б р и д ж а), приводящий к тахикардии. Это следствие венозного застоя и повышения венозного давления в устьях полых вен, так как происходит активация рецепторов растяжения, локализованных в этой области Чрезмерное раздражение этих рецепторов вызывает - усиление возбуждения симпатических преганглионарных нейронов и -увеличение эффекторной симпатической импульсации. Повышая тонус блуждающего нерва (в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении сердечного выброса) препараты снижают давление в устье полых вен и правом предсердии, что приводит к устранению рефлекса Бэйнбриджа 3) СГ могут вызывать брадикардию опосредованно, за счет устранения гипоксии (которая приводит к снижению уровня критической деполяризации синусового узла и учащению ритма. Вследствие замедления ритма сердечных сокращений удлиняется диастола, и во время удлиненной и углубленной диастолы в желудочки поступает больше крови. При замедлении ритма сердечных сокращений работа сердца становится более экономной. |
| ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ВЛИЯНИЕМ СГ |
| 1) Минутный объем - один из основных показателей кровообращения (в норме 4-6 л). При сердечной недостаточности снижается способность сердца накачивать кровь в артериальную систему. Это приводит к резкому уменьшению минутного объема и венозному застою. Под влиянием СГ минутный объем увеличивается. Увеличение минутного объема происходит несмотря на урежение ритма сердечных сокращений и обусловлено возрастанием ударного объема в результате увеличения силы и скорости сокращений миокарда. Венозное давление. У больных с недостаточностью правого желудочка повышено. Под влиянием СГ снижается в результате увеличения минутного объема и как прямое следствие кардиотонического эффекта СГ. Объем крови в венах печени и портальной системы. При недостаточности правого желудочка увеличен. Под влиянием СГ снижается вследствие повышения минутного объема и увеличения скорости кровообращения. Давление в легочной артерии. У больных с недостаточностью левого желудочка повышено. Под влиянием СГ снижается в результате возрастания минутного объема (вследствие чего увеличивается количество крови, протекающей через легочные сосуды за единицу времени). Артериальное давление. Под влиянием СГ нормализуется. У больных с низкими цифрами повышается (вследствие увеличения ударного и минутного объема). У больных с высокими цифрами снижается (при застойной гипертонии в результате гипоксии активируется сосудодвигательный центр). Общее и мозговое кровообращение. Под влиянием СГ улучшается. Вследствие чего устраняется кислородная недостаточность. уменьшается возбудимость дыхательного центра и исчезает одышка. |
| МОЧЕГОННОЕ ДЕЙСТВИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ |
| Повышение диуреза за счет нормализации гемодинамики в целом. СГ -уменьшают объем циркулирующей крови -ликвидируют отеки у больных с сердечной недостаточностью -повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрации -подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина (вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия. И нгибирование Na+-К+ АТФазы в клетках эпителии почечных канальцев приводит к уменьшению реабсорбции Na+ При этом поступление Na+ к дистальным почечным канальцам возрастает, секреция ренина снижается. |
| Э Ф Ф Е К Т Ы, В О З Н И К А Ю Щ И Е П Р И П Е Р Е Д О З И Р О В К Е. Гликозидная интоксикация развивается у 10-20% пациентов. Проявления гликозидной интоксикации делятся на кардиальные и внесердечные. |
| К А Р Д И А Л Ь Н ЫЕ |
| ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДРОМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ вплоть до АВ блокады Один из первых признаков интоксикации. Проявляется нарушением проводимости в проводящей системе - атриовентрикулярном узле. Атриовентрикулярная система состоит из очень тонких волокон и проведение идет с декрементом (потенциал действия по мере проведения постоянно уменьшается). СГ вызывают уменьшение концентрации ионов К внутри клетки В больших дозах задерживают вход Na+ В первую очередь - в атипичных клетках атриовентрикулярного узла. Там еще больше замедляется проведение и еще больше проявляется декремент. Таким образом, Р-Q увеличивается. Может возникнуть полный блок атриовентрикулярного проведения. Избыточная инактивация ферментов проводящей системы, содержащих SH-группы. Проявляется повышением рефрактерности предсердно-желудочкового узла. Поэтому препараты применяются при пароксизмах суправентрикулярных тахикардий и тахиаритмий. У больных с нарушением предсердно-желудочковой проводимости могут вызывать дальнейшее ее ухудшение вплоть до АВ блокады. |
| ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ БАТМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Самое опасное проявление интоксикации СГ – аритмии ( желудочковые экстрасистолы). Возникают в результате нарушения проводимости и возбудимости. Причина повышения возбудимости миокарда желудочков – изменения электролитного баланса при действии СГ -уменьшение К+ и повышение ионизированного Са2+ Во время диастолы происходит медленная диастолическая деполяризация. Она сама не достигает критического уровня. Потенциал действия возникает только когда -диастолическая деполяризация приближается к критическому уровню, -а из проводящей системы приходит импульс. Он суммируется с диастолической деполяризацией и возникает ПД. При избытке СГ развивается гипокалиемия и скорость диастолической деполяризации увеличивается. Резко возрастает количество ионизированного кальция, что приводит к ускорению диастолической деполяризации желудочка. Одновременно СГ очень сильно уменьшают количество К внутри клетки, что приводит к уменьшению критического уровня деполяризации. Оба этих фактора создают условия для самопроизвольного, не связанного с предсердием, сокращения желудочка. Также происходит запаздывание импульса из предсердий. |
| Проявления гликозидной интоксикации Желудочковые аритмии Желудочковая экстрасистолия Предсерджные аритмии Нарушения синусового ритма |
| ПРИЗНАКИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ НА ЭКГ: |
| - корытообразное смещение сегмента R-ST ниже изоэлектрической линии. - 2-фазн. (-+) или отрицательный зубец T - Блокады 1 степени: увеличение интервала PQ 2 степени: один QRST выпадает, два зубца Р идут подряд 3 степени: зубцы P – в своём ритме, комплекс QRST - в своём ритме. полная А-В блокада. - Желудочковая экстрасистолия – внеочередной комплекс зубцов и интервалов изменённой формы. Часто по типу бигемении (одно нормальное сокращение, одна экстрасистола и т.д.), тригеминии, квадригеминии. - Синусовая брадикардия |
| В Н Е С Е Р Д Е Ч Н ЫЕ |
| Нарушение функций ЖКТ- один из первых признаков интоксикации. -Тошнота, рвота, потеря аппетита, (диарея) - обусловлены не только местным раздражающим действием на слизистую желудка, но и вследствие активации хеморецепторов рвотного центра. -Редкое, но очень серьёзное осложнение – некроз кишечника (вследствие вазоконстрикторного действия препаратов на сосуды брыжейки). |
| Неврологические симптомы- утомляемость, бессонница, головные боли, боль по ходу лицевого и тройничного нервов. при прогрессировании интоксикации -потеря сознания, нарушения речи. Эти симптомы встречаются редко |
| Возможно нарушение зрения- видение в желтом цвете (ксантопсия), снижение остроты зрения. |
| ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ |
| Основной причиной развития гликозидной интоксикации являются электролитные расстройства, прежде всего – гипокалиемия и гипокалигистия (снижение содержания ионизированного калия в миокарде) |
| Препараты К: Калия хлорид, (1-1.5 г на 0,1 л изотонического раствора глюкозы и 4 ЕД инсулина.) Панангин (К+Мg аспарагинат). |
| Антагонисты Са (комплексонообразователи): Магниевая соль ЭДТА, Натриевая соль ЭДТА |
| Доноры свободной SH группы: Унитиол (СГ связываются с его SН группами). Клинически эффективность не доказана. |
| Противоаритмические препараты: Дифенин, Лидокаин, Мексилетин - не влияют на внутрисердечную проводимость. (при лечении желудочковых аритмий). |
| Специфические антитела к СГ. (Препараты: Дигиталис-Антидот и Дигибид) Наиболее дорогостоящий метод лечения. Купирует аритмии в течение 30-60 мин. |
| М-холиноблокаторы. Атропин (для уменьшении брадикардии и атриовентрикулярной блокады). |
| СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА |
| Полярные Хорошо растворимы в воде, плохо всасываются в ЖКТ, Мало трансформируются в печени, выводятся почками в неизмененном виде. Вводятся внутривенно, эффект через 5 минут, длительность 30 минут. |
| Неполярные Хорошо растворимы в жирах, хорошо всасываются в ЖКТ. Вводятся внутрь. Длительность действия большая. Гликозиды наперстянки циркулируютпо «энтеропеченочномукругу », т.е. попадая в печень выделяются с желчью в кишечник, откуда реабсорбируются в кровь, способны кумулировать (накапливаться) Выводятся почками в измененном виде. Относительно полярные промежуточные свойства. Гликозиды строфанта не образуют прочных связей с сывороточными альбуминами, гликозиды наперстянки образуют прочные связи. |
| ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Х р о н и ч е с к а я сердечная недостаточность |
| При назначении СГ внутрь следует учитывать раздражающее действие и инактивацию кишечной микрофлорой и пищей (рекомендуют при ем через 1,5 часа после еды). Ректальный путь введения в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражающего действия. Внутривенное введение создает опасность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределения в организме СГ вводят в вену медленно в течение 3-5 минут в 10-20 мл 5% раствора глюкозы. СГ не вводят в мышцы из-за опасности некроза. СГ накапливаются в скелетной мускулатуре, в миокард поступает не более 1% от введенной дозы. |
| Дигоксин Биодоступность в таблетках75%. С белками плазмы связано 30%, проникновение в миокард более быстрое. У 10% людей в кишечнике присутствуют бактерии Eubacterium lentum, превращающие дигоксин в неактивное соединение, что может быть причиной толерантности. Выводится с мочой в неизмененном виде. Коэффициент элиминации 20% Умеренно кумулирует. Внутрь. Эффект через 40-60 минут. Внутривенно. Эффект через 10-20 минут. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 7 дней. Наиболее широко применяемый препарат. |
| Дигитоксин При приеме внутрь в кровь всасывается 95%. С белками связано 95%, поэтому проникновение в миокард происходит медленно. Подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к кумуляции. Коэффициент элиминации (доза, которая выводится за сутки) всего 7%. Окисляется в печени в более полярный дигоксин. Внутрь. Эффект через 1,5-2 часа. Однократно введенная доза выводится из организма через 15-20 дней. |
| Целанид Биодоступность 50%. Внутрь. Эффект через 40-60 минут. Внутривенно. Эффект через 10-20 минут. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 7 дней. Дигоксин, Целанид затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Это может быть использовано при суправентрикулярных тахиаритмиях. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии предсердий препараты, не устраняя мерцательной аритмии, нормализуют ритм сокращений желудочков сердца. Уменьшая поток импульсов от предсердий к желудочкам, СГ переводят тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую форму. |
| Строфантин Биодоступность 5%. В крови незначительно связывается с белками, быстро проникает в миокард. Выводится в неизмененном виде с мочой. Желчью. Слабо кумулирует. Коэффициент элиминации 40%. Внутривенно. Эффект через 5 минут. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 2-3 дней. |
| Коргликон Внутривенно. Эффект через 10 минут. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 2-3 дней. |
| ПРИНЦИПЫПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ |
| Лечение сердечными гликозидами включает 2 этапа: дигитализация (введение СГ в количестве, достаточном для получения действия - клинического и гемодинамического) поддерживающее лечение (поддержание СГ в крови на этом уровне) |
| Выделяют быструю, умеренно быструю, медленную дигитализацию. Быстрая дигитализация - насыщающая доза СГ вводится в течение 1-х суток дробно ориентировочно затем - поддерживающее лечение. Умеренно быстрая дигитализация - насыщающая доза вводится в течение 3 суток (1 сутки - 50%, 2 сутки - 50%, 3 сутки - остальная доза с учетом экскреции) затем - поддерживающее лечение Медленная дигитализация - наиболее распространенная и наименее опасная Больной получает ежедневно постоянную дозу СГ. Содержание препарата в крови постепенно нарастает и достигает такой величины, когда суточная экскреция СГ становится равной вводимой дозе. Ориентир ежедневно вводимой постоянной дозы - средняя поддерживающая доза. Однако функциональное состояние больных постоянно меняется, кроме того, вводимые одновременно препараты других групп также влияют на фиксированную поддерживающую дозу. |
| Сложность лечения сердечными гликозидами состоит в том, что следует принимать во внимание большое число факторов, влияющих на чувствительность к этим препаратам. |
| Факторы, повышающие чувствительность к сердечным гликозидам: . пожилой возраст . острый инфаркт миокарда . воспалительные поражения миокарда . гипоксия любой этиологии . гипокалиемия и гипомагниемия . гиперкальциемия . нарушение функций щитовидной железы . повышенная активность симпато-адреналовой системы . почечная и печёночная недостаточность . алкалоз . гипопротеинемия |
| КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ ПРИРОДЫ |
| Для лечения сердечной недостаточности кроме сердечных гликозидов могут применяться также средства, угнетающие активность фосфодиэстераз - семейства ферментов, инактивирующих цАМФ и цГМФ. Хотя они имеют положительный инотропный эффект, их эффективность прежде всего связана с вазодилатацией. |
| 1. Ингибиторы фосфодиэстеразы |
| Производные метилксантина - аминофиллин=эуфиллин Бипиридины - амринон - милринон |
| Новые препараты амринон и милринон увеличивают сократимость миокарда без угнетения Na,K-АТ фазы или активации адренорецепторов. Они увеличивают входящий кальциевый ток в сердце во время потенциала действия и изменяют внутриклеточные передвижения кальция, воздействуя на саркоплазматический ретикулум. Также они имеют значительный сосудорасширяющий эффект, который усиливает лечебное действие при сердечной недостаточности. У пациентов с острой сердечной недостаточностью бипиридины увеличивают сердечный выброс и уменьшают давление заклинивания легочных капилляров и периферическое сосудистое сопротивление. Частота сердечных сокращений и артериальное давление меняются мало. Хотя острые эффекты этих препаратов безусловно благоприятны, их токсичность мешает длительному применению. Амринон довольно часто вызывает побочные эффекты: тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию, что существенно ограничивает его применение. Милринон активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению. Эуфиллин, способный ингибировать фосфодиэстеразу, часто применялся в терапии острого отека легких. Он не представляет ценности для лечения больных с хронической застойной сердечной недостаточностью и в настоящее время практически не применяется в неотложной терапии. |
| 2. Адреномиметики |
| Добутамин -действует более избирательно (бета-l адреномиметик) Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. Применяется для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. Дофамин -действует на дофаминовые рецепторы, -стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы. (являясь предшественником норадреналина, опосредованно) В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции бета-l-адренорецепторов миокарда), которое сочетается срасширением почечных и мезентериальных сосудов (т.к. возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Необходимо учитывать, что препарат может вызывать тахикардию, аритмии, провоцировать стенокардию. |
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ