Диагностика и определение тяжести течения шока.

ШОК

Шок- остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, ведущей к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции тканей.

Классификация

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК – это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Главными факторами, определяющими тяжесть состояния организма, являются – кровопотеря и болевой синдром. Затем к ним присоединяются: нарушения дыхания, метаболизма, эндогенная интоксикация, обусловленная всасыванием продуктов распада разрушенных тканей.

Клиника травматического шока.

Выделяют следующие фазы в развитии шока:

1. эректильная фаза шока

2. торпидная фаза шока.

Эректильная фаза шока - характеризуется выраженным психомоторным возбуждением на фоне централизации кровообращения. Сознание у пострадавшего сохранено. Больные мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению. Контакт с ними затруднен. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Отмечаются тахикардия и артериальная гипертензия.

Торпидная фаза шока - характеризуется комплексом клинических проявлений, где решающая роль принадлежит уровню АД и объему кровопотери.

Оценку состояния больного можно проводить, используя шоковый индекс- соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. N – 0.5 (60/120)

Шок 1 степени – 1 (100/100) кровопотеря 20% ОЦК – 1-1,2 литра

Шок 2 степени – 1,5 (120/80) кровопотеря 30-40%ОЦК – 1,5-2 литра

Шок 3 степени – 2 (120/60) кровопотеря 50% ОЦК - > 2,5 литра.

В настоящее время, выделяют следующие фазы шока:

1. обратимый компенсированный шок

2. декомпенсированный обратимый шок

3. декомпенсированный необратимый шок

Шок 1 степени – компенсированная фаза шока - пострадавший несколько заторможен, вступает в контакт, реагирует на боль, кожа и видимые слизистые бледные, дыхание учащено.

Шок 2 степени – декомпенсированная обратимая фаза шока - выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность.

Шок 3 степени – декомпенсированная необратимая фаза шока – тоны сердца глухие, больной глубоко заторможен, безразличен, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Отмечается анурия, снижение температуры конечностей. Появление «мраморности» кожи и цианотичных ногтей, цвет которых при надавливании легко становится белым (и это пятно очень медленно восстанавливается), заставляет думать о переходе от спазма периферических сосудов к их парезу, что служит грозным симптомом надвигающейся необратимости состояния. При дальнейшем утяжелении состояния может развиться терминальное состояние, которое может расцениваться как шок 4 степени.

Лечение пострадавших в состоянии шока.Должно быть комплексным, поэтому сформирован так называемый – Комплекс противошоковых мероприятий, выполнение, которых является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:

1.Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора (освобождение от завала, тушение пламени, прекращение действия электрического тока и др)

2. Временная остановка наружного кровотечения (наложение жгута, закрутки, давящей повязки, путем максимального сгибания конечности)

3. Обезболивание (наркотический анальгетик, ненаркотические анальгетики, холод)

4. Иммобилизация повреждений(аутоиммобилизация, использование подручных средств – доски, лыжи, палки, использование стандартных шин)

5. Поддержание дыхательной деятельности (при отсутствии дыхания – ИВЛ с помощью метода «изо рта в рот», мешка Амбу или портативных аппаратов искусственной вентиляции легких)

6. Инфузионная терапия(введение инфузионных растворов)

1. Иммобилизация, является мощным средством уменьшающим болевую афферентную импульсацию и предупреждающим прогрессирование шока. Она осуществляется посредством наложения специальных шин, шин изготовленных из подручных материалов, или путем наложения повязок.

2. Обезболивание, неотъемлемый компонент лечения больных и пострадавших. Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте происшествия. Для обезболивания используют наркотические и не наркотические анальгетики и различные виды проводниковой анестезии. Возможно также введение седативных средств. При тяжелой сочетанной и комбинированной травме применяют общий наркоз закисью азота.

3. Возмещение дефицита ОЦК, является основным компонентом лечения больных с тяжелой травмой и шоком. Инфузионная терапия должна начинаться с введения коллоидных растворов. Инфукол или Волювен (гидроксиэтилированный крахмал – 6% раствор для инфузий по 250 мл. во флаконах, скорость инфузии (новорожденные – 10-15 мл/кг в сутки, дети от 3 до 12 лет – 15-20 мл/кг, старше 12 лет – 30 мл/кг в сутки).Полиглюкин (25 – 30 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг (18-50 кап/мин)), Затем присоединяются кристаллоидные растворы: раствор натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, лактосоли, дисоли и т.д. При шоке 1 степени инфукол – (дозы выше), полиглюкин не более 250-300 мл.При шоке 2-3 степени инфукол – (дозы выше), или полиглюкин 250 мл + 500 мл кристаллоидов.При шоке 3-4 степени инфукол до – (дозы выше), полиглюкин, реополиглюкин 250мл, кристаллоиды до 1000-1500 мл, + 90-120 мг. Преднизолона или 8-12 мг. Дексаметазона. Коллоидные растворы повышают онкотические свойства плазмы. Сами повышая ОЦК, они приводят к выходу в кровяное русло жидкости из межклеточных пространств, тем самым увеличивается объем циркулирующей крови. Кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, переходя в ткани, и тем самым восполняют дефицит тканевой жидкости.

4. Применениефармакологических средств. Ни в коем случае нельзя использовать сосудосуживающие Препараты, такие как: мезатон, адреналин, норадреналин, кордиамин, кофеин, на фоне кровопотери и низкого АД. Применение этих средств усиливает и без того имеющуюся вазоконстрикцию и депонирование крови, а следовательно, ухудшает тканевое кровообращение и ведет к еще большей ишимизации тканей. Необходимо принять меры, направленные на разрешение сосудистого спазма. Для этого используют дроперидол, но-шпу или другие спазмолитики, но их можно вводить только в условиях восполненной кровопотери. Также показан дофамин, который расширяет почечные, коронарные, мозговые сосуды, сосуды органов брюшной полости, усиливает сократимость миокарда.Дофамин стимулирует дофаминовые рецепторы, в больших дозах высвобождает норадреналин из пресинаптических депо и возбуждает альфа- и бета- адренорецепторы. Действие начинается, через 20-40 сек, заканчивается через 5-10 минут после прекращения перфузии.В дозах 1 – 5 мкг/кг в 1 минуту, возбуждает дофаминовые рецепторы. 1- 2 мкг/кг – расширяет сосуды, увеличивает диурез, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию тканей.3 – 5 мкг/кг – кардиотонический эффект, ЧСС и АД, не меняются. 5 – 16 мкг/кг – увеличение ЧСС и АД.5 – 10 мкг/кг – повышение АДС и АДД. Выше 20 мкг/кг в 1 минуту – выраженное возбуждение альфа и бета адренорецепторов. Приготовление раствора для внутривенной инфузии. 1 мл – 4% раствора разводят в 100 мл - 5% раствора глюкозы или физ.раствора.Вводят: 2 мкг/кг в 1 минуту (0,3 мл/кг в час) – периферический сосудорасширяющий эффект.4 мкг/кг в 1 минуту (0,6 мл/кг в час) – кардиотонический эффект.8 мкг/кг в 1 минуту (1,2 мл/кг в час) – сосудосуживающий эффект. 1 мл – 0,5% раствора разводят в 100 мл – 5%раствора глюкозы или физ.раствора.Вводят: 0,5 мл/кг – сосудосуживающий эффект.1 мл/кг – кардиотонический.2 мл/кг – сосудосуживающий.

5. Применение гормонов. Эти препараты увеличивают венозный возврат к сердцу, стабилизируют проницаемость клеточных мембран сосудистой стенки, способствуют профилактики и устранению органных нарушений.

Ожоговый шок

Диагностика и определение тяжести течения шока.

Следует иметь ввиду, что эректильная фаза шока может продолжаться до 2-часов, пострадавшие возбуждены, эйфоричны, артериальное давление повышено. Уровень артериального давления у пациентов с тяжелой термической травмой не является критерием наличия либо отсутствия шока. Можно лишь с определенностью сказать, что низкие цифраы АД < 100 мм.рт.ст. свидетельствуют о декомпенсированном шоке.

В торпидной фазе кожные покровы бледные, цианотичные, симптом "белого пятна " положительный (при принадавливании на ногтевую пластинка капиллярный пульс не восстснавливается в течении 1-2 сек.) Снижается температура тела. У детей может быть гипертермия с судорогами, явления менингизма. Тахикардия, одышка, тошнота, рвота, мышечная дрожь, вздутие живота в связи с парезом кишечника. При тяжелом шоке наблюдается снижение АД, падение ЦВД, как следствие падение сердечного выброса и развитие преренальной олигурии.

Степени шока:

Первая медицинская помощь заключается в прекращении действия поражающего фактора. При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и при химических ожогах немедленно в течение 10-15 минут обмывать поврежденные участки кожи проточной водой. При электротравме, пострадавших находящихся под напряжением, необходимо обесточить, обеспечив предварительно собственную безопасность.

Пострадавшие с тяжелыми ожогами и подозрением на О. ш. должны быть экстренно госпитализированы в реанимационное отделение ожогового центра. Лечение начинают во время транспортировки на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. Ожоговые поверхности закрывают асептическими бинтовыми или контурными (см. Десмургия) сухими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными растворами антисептиков. Больного согревают, укрывая его одеялами. Не рекомендуется контактное согревание грелками. При отсутствии рвоты пострадавшего поят минеральной водой, щелочно-солевым раствором (1/2 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1 чайная ложка хлорида натрия на 1 л воды). Прием большого количества бессолевых жидкостей может привести к так называемому водному отравлению.

Противошоковую терапию начинают с обезболивания наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 2% раствора промедола, 1—2 мл 1% раствора димедрола и др.). Хороший обезболивающий и седативный эффект дает нейролептаналгезия: дроперидол (0,25% раствор, по 1—5 мл) в сочетании с фентанилом (0,005% раствор, по 1—2 мл). Уже во время транспортировки можно эффективно применять масочный наркоз с закисью азота.

Коррекцию кислотно-щелочного состояния устранение ацидоза проводят вливаниями щелочных растворов: 4% раствора гидрокарбоната натрия, трисамина, лактасола и др. Внутривенное вливание 0,25% раствора новокаина оказывает аналгезирующее действие, устраняет периферический ангиоспазм, нормализует проницаемость тканей, улучшает микроциркуляцию. При тяжелом О. ш. применяют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) для коррекции критических нарушений гемодинамики.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений при О. ш. заключается во введении сердечных гликозидов (коргликона, дигоксина), аналептиков (кордиамина, сульфо-камфокаина). Количество, темп и последовательность инфузий не могут быть стандартными и определяются клиническим течением шока. При тяжелом О. ш. инфузию начинают со струйного введения 500 мл за 1—2 мин, в дальнейшем переходят к капельному вливанию, регулируя его в зависимости от ЦВД, почасового диуреза и др.