§ Родился 29.06.1960. в городе Еманжелинск [административный центр Еманжелинского района Челябинской области России].
Важно: город расположен в 70 км. от г. Озёрск, где 29.09.1957 году произошла авария на атомном объекте производственного объединения «Маяк». Пациент сказал, что все его знакомые-сверстники-односельчане уже мертвы;
§ Условия развития в детстве – хорошие.
§ Рос и развивался правильно, обладал крепким здоровьем, занимался физкультурой и спортом;
Профессиональная деятельность
§ Образование: среднее специальное техническое [теплотехник];
§ Текущая должность старший инженер производственного участка газовых турбин на электростанции компании ТГК-1;
§ По профессии работает с 20 лет.
Прошлые заболевания
§ Детские болезни
· Ветряная оспа;
· Эпидемический паротит.
§ Болезни взрослого возраста
· С 2005 года – парадонтоз от курения [курит с 15 лет. Стаж курения = 42 года]. Протезированы почти все зубы.
Обоснование диагноза
§ Дифференциальный диагностический поиск при данной клинической картине обосновано проводить между:
§ Острым пиелонефритом;
§ Обострением хронического пиелонефрита
преддиагноза «ОКС» осуществляется между двумя паталогическими состояниями, такими как:
§ Нестабильная стенокардия;
§ Острый инфаркт миокарда.
Следует отметить, что течение ОКС у данного пациента характеризуется некоторой нетипичностью. Этому свидетельствуют следующие данные:
§ Нетипичный характер ощущений – отсутствие боли, ощущение жжения;
§ Нетипичная локализация и иррадиация – пациент жаловался на ощущения в области горла и трахеи.
Однако критический дианостический фактор – ЭКГ-маркер повреждения миокарда, пST [V1, V2, V3, V4], полноценно подтвердил наличие острого инфаркта миокарда – передний распространённый.
Факторы хронической патогенности
§ Проживание в зоне повышенной радиационной опасности
§ Курение с 15 лет до настоящего момента [стаж курения = 42 года]. Продолжительное время ежедневная сигаретная нагрузка составляла 2,5 пачки в день – злостный курильщик. Однако, со слов пациента в стационаре курит реже и планирует бросать;
§ Посменная работа по специальности на различных участках предприятий электроэнергетики, где патогенными факторами являются:
· Суточная посменная работа в тяжёлых условиях;
· Перепады температуры;
· Сквозняки;
· Шум;
· Запылённость.
13 Проведённые лечебные мероприятия
Стационарные диагностические мероприятия
§ Ввиду экстренного состояния пациента проведена коронарография, по результатам которой диагностировано значимое поражение коронарных артерий с острой окклюзией правой межжелудочковой ветви.
§ Рекомендована экстренная эндоваскулярная рекваскуляризация правой межжелудочковой ветви в экстренном порядке.
Неотложная терапия
Проведено стентирование правой трети и средней трети правой межжелудочковой ветви.
Послеоперационное обследование
УЗИ сердца
§ Полости сердца не расширены;
§ Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ;
§ Зоны акинезии базального и срединного передних сегментов ЛЖ. Акинезия с элементами дискинезии всех апикальных сегментов ЛЖ. Гипотеза о формировании аневризмы верхушки ЛЖ;
§ Глобальная сократительная способность ЛЖ снижения;
§ Сократительная способность свободной стенки ЛЖ не нарушена;
§ Диастолическая функция ЛЖ не нарушена;
§ Стенки аорты (Ао) уплотнены, Ао не расширена;
§ Визуализируется трёхстворчатый Ао-клапан (3ствАо-кл). Ао-полулуния уплотнены, раскрытие клапана достаточное. Аортальная регуритация приклапанная;
§ Створки митрального клапана (МК) уплотнены, раскрытие хорошее, движение створок разнонаправленное;
§ Митральная регургитация 1-ой степени;
§ Створки трикуспидального клапана (ТК) не изменены. Трикуспилальная регургитация 1 ст.;
§ Лёгочная артерия (ЛА) не расширена. Давление в ЛА не повышено;
§ Нижняя полая вена (НПВ) не расширена, спадается на вдохе более 50%
§ Перикард без особенностей;
§ В области верхушки неотчётливо лоцируется округлое образование с нечёткими конутрами 17 x 16 мм (вероятно, тромб).
Осмотр 29.03.18.
§ Общий статус
· Состояние удовлетворительное
· Сознание ясное
· Положение в постели активное
· Находится на общем режиме
§ Психологические характеристики
· На основании вербально-невербального взаимодействия выявлено: пациент с сильной и скорее нестабильной нервной системой (холерик),есть предпосылки острого развития заболеваний;
· Охотно идёт на контакт, общителен;
· Не склонен беспокоится о своём здоровье, даже несколько небрежен к нему.
§ Общесоматические характеристики
· Возраст по внешнему виду соответствует паспортному;
· Телосложение правильное;
· Конституция: нормостеник;
· Рост 175 см., масса тела 80 кг. ИМТ = 26.1 – норма.
§ Общая окраска кожи и видимых слизистых
· Нормальная;
· Сыпи, рубцы, расчёсы: нет;
· Эластичность кожи: нормальная;
· Влажность кожи: нормальная;
· Волосяные покровы развиты по мужскому типу;
· Шелушение кожи: нет;
· Ногтевые пластинки: ровные;
· Варикозное расширение вен нижних конечностей: есть;
· Трофические изменения кожи стоп, язвы: есть, на лодыжках, на лучезапястных областях.
§ Подкожно-жировая клетчатка
· Выражена недостаточно, распределена равномерно;
· Кожа достаточно сухая, бледно-землистого оттенка;
· Отёки: нет;
· Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, паховые, не пальпируются.
§ Мышечная система
· Развита удовлетворительно;
· Мышечный тонус удовлетворительны;
· Локальных атрофий, болезненности мышц: нет;
· Возбудимость мышц: не изменена.
§ Костная система
· Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертербальных областях и по ходу костей конечностей безболезненная;
· Деформаций костей нет.
§ Суставы
· Не деформированы;
· Гиперемии, болезненности, припухлости: нет;
· Активные и пассивные движения: в полном объёме.
§ Центральная нервная система
· Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная
· Ригидности затылочных мышц нет.
· Симптом Кернига: отрицательный.
· Очаговая неврологическая симптоматика: нет
§ Дермографизм
· Отсутствует
§ Пульс
· Симметричный;
· Частота 70 уд. в 1 мин.
§ Дыхательная система
· Частота дыхательных движений 25 в 1 мин, дыхание ритмичное - да
· Грудная клетка правильной формы, симметричная
· Голосовое дрожание: нормальное
· Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон
· При перкуссии лёгких определяется: ясный звук с коробочным оттенком
· локальных изменений: нет
· Ширина корней лёгких по 1 см с обеих сторон.
§ Сердечно-сосудистая система
· Пульс: симметричный;
· Частота 70 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения не напряжен, средней величины, неизменённой формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется;
· Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior: сохранена с обеих сторон, ослаблена, не определяется;
· Патологических периферических пульсаций: нет;
· При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков: нет;
· Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнаружи medioclavicularis sin, шириной 1 см, средней высоты) и средней силы. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральной пульсации не пальпируются.
§ Пищеварительная система
· При осмотре ротовой полости: зубы санированы, отсутствуют многие зубы, протезы;
· Язык: сухой, чистый (обложен налётом);
· Сосочки языка: умеренно выражены;
· Нёбные миндалины: не увеличены, гиперемия миндалин и зева: нет, налёт: нет;
· При осмотре живот не увеличен, обычной формы; активно участвует в дыхании. Рубцы - нет
· Симптомы асцита и висцероптоза: отрицательные
· Ширина складки в околопупочной области 4 см.
· При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: нет
· При пальпации живот мягкий, безболезненный болезненный
· При пальпации печень: выступает на 1,5 см из-под реберной дуги, край печени мягкий, слегка закруглён
· Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Селезёнка не пальпируется
§ Мочевыделительная система
· Почки не пальпируются
· Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные: безболезненные
· Поколачивание по пояснице безболезненно
§ Эндокринная система
· Щитовидная железа: не увеличена
· Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера: отрицательные
· Экзофтальм: - нет