УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
Выполнила студентка 145 группы:
База практики ГКБ №7
С «14» апреля 20011г. по «27» мая 2011г.
Методический руководитель ПП:
Оценка за ведение учебной истории болезни
Нижний Новгород
Дата и время поступления: принята 13.04.11 в 09.55.
Дата и время выписки: 29.04.11 в 11.00.
Отделение:отделение хирургии ГКБ №7
Вид транспортировки: может идти
Группа крови: I Резус-принадлежность: «+»
Побочное действие лекарственных препаратов: не отмечается
Ф.И.О.:
Пол: женский возраст:: 64года 02.01.1947 г.
Постоянное место жительства: Ленинский район, ул.Даргомыжского, д. 21, кв. 147.
Место работы, профессия или должность:ЗАО «Нижегородская ЗСБ ПК», сторож.
Кем направлен больной: МСП
Диагноз направившего учреждения:острый калькулезный холецистит
Клинический диагноз:острый калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь IIст.
Возможность общения с пациентом:
а. речь – сохранена б. слух – сохранен в. зрение – сохранено
Источник информации: а) сам пациент б) медперсонал в) медицинская документация
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Проблемы пациента (ЖАЛОБЫ)
На начало курации
Основные:
• ноющие боли в правом подреберье, ощущение тяжести в правом подреберье
• гипертоническая болезнь IIст.
Дополнительные:
•усиление приступов боли в послеоперационной ране
•гипертоническая болезнь риск IIIст.
•занесение внутрибольничной инфекции
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Когда и как заболел: В течении жизни боли не беспокоили. Первые приступообразные боли (боли в области печени и желчного пузыря) – появились в апреле 2009 г.
Куда обращался: Лечилась амбулаторно.
13.04.11 госпитализирована в ГКБ №7 МСП для операции.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
· Семейный анамнез: замужем, в семье 2 человека
· Жилищные условия: удовлетворительные
· Вредные привычки: отрицает
· Аллергологический анамнез: спокойный
· Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводилось
· Наследственность: не отягощена
· Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb Sag, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ БОСЛЕДОВАНИЕ
| На начало курации | На окончание курации |
| ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: средней тяжести СОЗНАНИЕ: ясное ПОЛОЖЕНИЕ: пассивное ТИП КОНСТИТУЦИИ: нормостеник РОСТ: 1,53см ВЕС: 72кг Состояние кожи и слизистых ЦВЕТ: бледно-розовый ТУРГОР: норма ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: не пальпируются, безболезненные ДЫХАНИЕ: в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет Сердечно-сосудистая система ПУЛЬС: 78 в мин., удовлетворительных качеств АД: 160/90мм.рт.ст. Желудочно-кишечный тракт АППЕТИТ: снижен ГЛОТАНИЕ: нормальное ЯЗЫК: чистый, влажный СТУЛ: оформленный, 1раз в 3-4дня ЖИВОТ: немного вздут, при пальпации мягкий, немного болезнен в правом подреберье Мочевыделительная система МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное Нервная система СОН: беспокойный, прерывистый | удовлетворительное ясное активное нормостеник 1,53см 72кг розовый норма не пальпируются, безболезненные в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет 76 в мин., удовлетворительных качеств 140/80мм.рт.ст. не изменен нормальное чистый, влажный оформленный, 1раз в 1-2дня не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины нет свободное нормальный |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (лабораторного и инструментального)
| Обследование | На начало курации | На конец курации | Вывод, динамика |
| Общий анализ крови | 15.04.2011 СОЭ 18 ммоль/ ч Hb 146 г/л Эритроциты 4,7 х 10 г/л Цв.пок. 0,93 Лейкоциты 5,3 х 10 /л | 27.04.2011 СОЭ 15 ммоль/ ч Hb 142 г/л Эритроциты 2,9 х 10 г/л Цв.пок. 0,91 Лейкоциты 5,1 х 10 /л | - ускорение СОЭ указывает на проявление патологического процесса в организме инфекционно-воспалительного характера. - гемоглобин незначительно повышен, что может свидетельствовать об эритремии, легочно-сердечной недостаточности или сгущении крови. - увеличение количества эритроцитов наблюдается при эритремии, а так же у больных с недостаточностью функции внешнего дыхания. - цветовой показатель в норме. - лейкоциты в норме. Динамика: положительная |
| Общий анализ мочи | 15.04.2011 цвет –соломенно-желтый прозрачность – прозрачная реакция – кислая белок – нет глюкоза – нет | 27.04.2011 цвет – саломен-й прозрачность – полная реакция – слабо кислая белок, сахар, ацетон – отриц. | Цвет – норма Прозрачность – норма Реакция – норма Белок – норма Глюкоза – норма Динамика: положительная |
| Биохимия крови | 14.04.2011 глюкоза билирубин – общий 8,3 холестерин 8,4 | 26.06.2011 глюкоза билирубин – общий 8,5 холестерин 7,5 | - повышение уровня холестерина может быть при гипотиреозе, декомпенсированном сахарном диабете, гипопротеинемии Динамика: положительная |
| ЭКГ (заключение) | 15.04.2011 - синусовый ритм - замедление внутрипредсердной проводимости - диффузное нарушение пр-са реполяризации - АД 160/90 - ЧСС 75 в мин | 22.04.2011. - синусовый ритм - наджелудочкова экстрасистолия - диффузное нарушение пр-са реполяризации - АД 140/80 - ЧСС 73 в мин |