Заведующая кафедрой
Акушерства и Гинекологии
Лечебного факультета
СПбГМА
Проф.
Преподаватель: асс.
История болезни N 1513
Клинический диагноз:
Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Относительное недержание мочи.
Время курации с 19.02 по 23.02.97
Куратор-студент 532 группы
Мамонтов С.Е.
I.Общие сведения
Фамилия
Имя
Отчество
Возраст 57 лет
Семейное положение Замужем с 1964 года
Профессия Крановщица
Образование Среднетехническое
Дата поступления 10.02.97
II.Жалобы
Жалоб на момент осмотра не предъявляет
III.Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.
22 января, на УЗИ (по направлению гинеколога), возникло подозрение на кисту правого яичника.
В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.
Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.
IV. Anamneis vitae
Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет.
В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках.
Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями, гриппом.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.
V. Anamnesis gynecolgica
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
Имела шесть беременностей:
Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.
Третья- в 1967 году- закончилась абортом.
Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.
Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.
Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.
Выкидышей не было.
Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 1971 годах), без осложнений.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Гинекологические заболевания больная отрицает.
VI. Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен.
Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | на 3-ем ребре по l.parasternalis |
| левая | на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая по левому краю грудины на уровне 4-го ребра | |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре | |
| левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье | |
| Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет.. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. |
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких: | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
| слева | справа | |
| спереди | 4 см | 4 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.
VII. Специальное исследование.
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы относительно чистые.При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы.
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.