Трудовая экспертиза (временной нетрудоспособности и медико-социальная) в психиатрии проводится на основании тех же принципов, что и в остальных областях медицины. Работающим гражданам выдаются листки нетрудоспособности и справки о временной нетрудоспособности в соответствии с соответствующей Инструкцией Министерства здравоохранения, в установленные сроки пациенты представляются на врачебно-консультативные комиссии (ВКК).
Среди особенностей экспертизы временной нетрудоспособности в психиатрии относится возможность выдачи листка нетрудоспособности за прошедшие дни лицам, страдающим психическим заболеванием с нарушением контроля поведения, которые по состоянию здоровья своевременно не обратились за медицинской помощью. Например, в состоянии острого психотического расстройства пациент на протяжении нескольких дней не выходил на работу, а в психиатрический стационар попал позднее. В данной ситуации листок нетрудоспособности выдается ВКК психоневрологического диспансера (стационара) с учетом тех дней, которые пациент по болезненным мотивам пропустил на работе.
При лечении алкогольной (наркотической) зависимости, не осложненной другими расстройствами и заболеваниями, пациенту выдается листок нетрудоспособности с пометкой «Заболевание связано с употреблением алкоголя, наркотических или токсических веществ». В данной ситуации предусматривается уменьшение денежных выплат по листку нетрудоспособности.
При длительной временной нетрудоспособности ВКК направляет пациента на освидетельствование на МРЭК не позднее сроков, установленных Инструкцией (120 календарных дней подряд или 150 дней с перерывами за последние 12 месяцев по одному или родственным заболеваниям).
Наличие диагноза серьезного психического расстройства (например, шизофрении) не означает, что автоматически данный пациент при проведении медико-социальной экспертизы признается инвалидом. При определении группы инвалидности учитывается степень выраженности расстройства, уровень социальной адаптации, выраженность ограничения жизнедеятельности (способности к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, обучению, контролю за своим поведением).
Согласно Закону Республики Беларусь о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании гражданин может быть признан вследствие наличия у него психического расстройства временно непригодным для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании обследования в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний, утверждаемым Правительством РБ.
При некоторых психических расстройствах возможно освобождение от выпускных экзаменов за курс общеобразовательной, средней школы; возможно предоставление академического отпуска. Данные вопросы также решаются через ВКК специализированных учреждений.
Экспертиза алкогольного и наркотического опьянения [1]
Освидетельствование производится в специальных кабинетах наркологических диспансеров, в наркологических кабинетах районных территориально-медицинских объединений, в приемных отделениях организаций здравоохранения и в передвижных наркологических пунктах врачами психиатрами-наркологами и врачами других специальностей, имеющими специальную подготовку по диагностике алкогольного, наркотического и токсикоманического опьянения, в течение суток.
Освидетельствование производится по письменным направлениям работников Государственной автомобильной инспекции Министерства внутренних дел Республики Беларусь, правоохранительных органов, организаций здравоохранения, должностных лиц организаций по месту работы освидетельствуемого или без направления при наличии лица, сопровождающего освидетельствуемого. Во всех случаях врачу, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены причины, вызвавшие необходимость освидетельствования и его цели. Допускается проведение освидетельствования по личному обращению без официального направления. При этом освидетельствуемый обязан представить документ, удостоверяющий личность, и письменное заявление с подробным изложением его просьбы о проведении освидетельствования. Лица, подлежащие освидетельствованию, должны быть доставлены к месту освидетельствования или явиться самостоятельно не позднее 2 часов с момента возникновения обстоятельств, требующих его проведения. Освидетельствуемый должен иметь документ, удостоверяющий личность (паспорт, водительское удостоверением или иной заменяющий их документ). Отсутствие документов, удостоверяющих личность, не служит основанием к тому, чтобы не проводить освидетельствование. При отсутствии документов в протоколе освидетельствования фиксируются существенные приметы освидетельствуемого (шрамы, татуировки и другие приметы), а также указывается, что данные о его личности записаны со слов освидетельствуемого или сопровождающего его лица.
По результатам освидельствования оформляется протокол, в котором излагаются данные, послужившие основанием к вынесению соответствующего заключения. Вынесенное заключение должно логически вытекать из клинических симптомов, отраженных в протоколе освидетельствования, с учетом данных лабораторного исследования биологических объектов освидетельствуемого (выдыхаемого воздуха, крови, слюны, мочи или смывов с рук и губ). При использовании во время освидетельствования специализированных приборов, измеряющих содержание алкоголя в организме - алкотестеры, алконты, алкометры, индикаторные трубки, экспресс пластинки и других, имеющих сертификат соответствия Республики Беларусь и прошедших метрологический контроль, в обязательном порядке медицинский работник должен ознакомить освидетельствуемого с показаниями прибора. Характер и последовательность проведения освидетельствования определяется врачом в зависимости от особенностей клинического состояния освидетельствуемого. В протоколе освидетельствования освидетельствуемый делает собственноручную запись, поясняющую факт направления его на освидетельствование, и его согласие (несогласие) с вынесенным заключением. При отказе освидетельствуемого в выполнении указанной записи либо при невозможности его подписания по состоянию здоровья, врачом и сопровождающим лицом (при его наличии) делается соответствующая пометка в протоколе освидетельствования.
В случаях сомнительной картины алкогольного опьянения необходимо применять не менее 2-х биологических реакций на алкоголь в выдыхаемом воздухе (повторное проведение через 10-15 минут после первого) и обязательно производить забор биосред (кровь или слюна или моча) для определения концентрации алкоголя. Забор и доставка биосред в лабораторию осуществляются в соответствии с нормативными документами.
В обязательном порядке забор биосред (кровь, моча или слюна, а при гашишном наркотическом опьянении - смывы с рук и губ) и их химико-токсикологический анализ производится:
· в случаях, связанных с употреблением наркотических и токсикоманических средств;
· при дорожно-транспортных происшествиях, авариях и несчастных случаях на производстве;
· при травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения;
· в конфликтных ситуациях, связанных с ограничением прав и свобод граждан;
· при личном обращении граждан без официального направления;
· при проведении повторного медицинского освидетельствования в течение 1-2 суток (первичное освидетельствование на фельдшерском или передвижном наркологическом пункте, после проведения предрейсовых и иных медицинских осмотров водителей или трактористов-машинистов на предприятиях, освидетельствование в других организациях здравоохранения).
На основании проведенного освидетельствования составляется заключение, в котором характеризуется состояние освидетельствуемого на момент обследования. Выносятся следующие варианты заключения:
трезв - заключение выносится при отсутствии данных о приёме алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и отсутствия клинических признаков их потребления и опьянения;
установлен факт употребления алкоголя, признаков алкогольного опьянения нет - заключение устанавливается при наличии данных, подтверждающих потребление алкоголя при отсутствии чёткой клинической картины опьянения. Такие состояния могут наблюдаться при потреблении алкоголя в незначительных дозах, а также через некоторое время после исчезновения синдрома опьянения в фазе элиминации. Заключение основывается на констатации отдельных признаков действия алкоголя (покраснение склер глаз, запах алкоголя или перегара изо рта, положительная реакция на алкоголь в выдыхаемом воздухе, обнаружение алкоголя в моче, а в крови или слюне менее 0,5 промилли или его отсутствие). Вопросы трудоспособности решаются в общем порядке. Вынесение такой формулировки заключения правомочно и для водителей транспортных средств;
алкогольное опьянение - заключение устанавливается при наличии клинического синдрома алкогольного опьянения (изменения психических процессов и поведения, вегето-сосудистые расстройства, нарушение координации движений, положительная проба Ташена[2] и иные нервно-мышечные нарушения, запах алкоголя изо рта, положительные пробы на алкоголь в выдыхаемом воздухе, концентрация алкоголя в крови (слюне) 0,5 промилли и выше);
алкогольная кома - заключение устанавливается при отсутствии явных признаков психической деятельности, тяжелых нарушениях вегетативной и сердечно-сосудистой регуляции, тяжелых нервно-мышечных нарушениях, запахе алкоголя изо рта, концентрация алкоголя в крови свыше 3-4 промилли;
установлен факт употребления наркотических или токсикоманических средств, признаков наркотического (токсикоманического) опьянения нет - заключение устанавливается при наличии лабораторных данных, подтверждающих потребление конкретного наркотического или токсикоманического средства и при отсутствии четкой клинической картины наркотического или токсикоманического опьянения;
наркотическое или токсикоманическое опьянение - заключение устанавливается при наличии синдрома опьянения вследствие приема конкретного наркотического или токсикоманического средства (специфические психические, вегето-сосудистые и неврологические нарушения) и при достоверном лабораторном определении конкретного наркотического или токсикоманического средства;
осложнённое наркотическое (токсикоманическое) опьянение - заключение выноситься тогда, когда имеется факт одновременного приёма алкоголя и наркотического (токсикоманического) средства;
трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья - заключение устанавливается при выявлении расстройств здоровья, не обусловленных на момент освидетельствования нетрезвым состоянием, но повышающих риск возникновения несчастных случаев при работе с источником повышенной опасности или на пожаро-взрывоопасных производствах. Такие расстройства здоровья диагностируются при острых или обострении хронических соматических заболеваниях, переутомлении, а также обусловленные предшествующей алкогольной интоксикацией, когда этиловый спирт в организме не обнаруживается. Вопросы трудоспособности в этом случае решаются в общем порядке в соответствии с законодательством;
отказ от медицинского освидетельствования - заключение устанавливается в случаях отказа освидетельствуемого от выполнения инструкций врача, направленных на выявление признаков опьянения, а также при отказе сдачи биологических объектов для их лабораторного исследования, если это предусмотрено в нормативных документах.
При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения, основой для заключения об алкогольном, наркотическом или токсикоманическом опьянении являются результаты количественного определения алкоголя в крови или обнаружение в биосредах наркотических или токсикоманических средств.