Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. Это можно объяснить недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунрлогическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. Принято считать, что многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, при этом заболевание обычно протекает латентно до наступления так называемых критических периодов: становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, т.е. тех периодов, когда наиболее выражены гормональные дискорреляции.
У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22–28 недель), что объясняется значительным увеличением в этот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей, с одной стороны, способствует возникновению так называемого первичного пиелонефрита, а с другой – может служить своеобразным биологически обусловленным «преднизолоновым тестом» для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита.
Пиелонефрит родильниц развивается обычно на 4, 6, 12-й дни послеродового периода, т.е. в дни, характерные для возникновения и развития послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный период расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, вызванные беременностью, еще остаются. В эти сроки наиболее часто развивается пиелонефрит, так как в возникновении этого заболевания ведущее значение принадлежит нарушениям уродинамики и наличию источника инфекции в организме.
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.
Острый пиелонефрит беременных и родильниц протекает как тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов, при этом последние менее выражены у родильниц, чем у беременных, вначале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.
В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Локальная симптоматика гестационного, пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.
Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.
При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явления, особенно часто после родов. Во время беременности подобная локализация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных случаях представляет известные трудности, так как патологические изменения в моче в начале заболевания могут отсутствовать.
Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса – явление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого забрлевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоцитурия) и неясной клинической картины сразу ставят диагноз хронического пиелонефрита.
Во время беременности и в послеродовом периоде хронический пиелонефрит часто является следствием пиелонефрита, перенесенного в детском возрасте. Такое заболевание в течение длительного времени имело латентный характер, а гестационный процесс служит провоцирующим фактором.
Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных, чрезвычайно разнообразна. Это объясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев заболевание с самого начала протекает как хронический процесс.
Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе у 46–68% больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит. Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хромоцистоскопии. По мнению К.Д. Великанова (1972), для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3–4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания. Для хронического пиелонефрита присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л, или 1% о), лейкоцитурия, микрогематурия. У значительного количества больных наличие гипертонии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом легкой и средней тяжести. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений тяжелой гипертонии. Гипертензивный синдром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пиелонефрит с гипертонией у 20% беременных, а урологи отмечают гипертонию у 32–60% небеременных больных. Гипертония при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15–20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимому, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки.
В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертонией и хронической почечной недостаточностью.
Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определенные трудности. Они заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестационных пиелонефритов являются клинические, лабораторные и эндоскопические методы исследования.
Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпации и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает значительного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевыводящих путей. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.