КУРСОВАЯ РАБОТА
| Специальность: | 34.02.01 Сестринское дело среднее профессиональное образование по программе подготовки специалистов среднего звена (базовая подготовка) |
| Форма обучения: | очно-заочная | Курс: | Группа: | 282-В |
| Выполнил студент | Беляева Ирина Андреевна | ||
| (подпись) | |||
| Руководитель | Борисовская Людмила Николаевна | ||
| (подпись) |
г. Череповец
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ...……………………………………………………………………3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫСАХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ……………………………………………………………………………..7
1.1 Определение заболевания «сахарный диабет» ……………………………...7
1.2 Патогенез, факторы риска сахарного диабета у детей…………...…………7
1.3 Клиника и диагностика сахарного диабета у детей………………………...12
1.4 Лечение, осложнения и профилактика сахарного диабета……………......16
1.5 Организация сестринского ухода за детьми страдающих сахарным диабетом……………………………………………………………………...…..27
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ДЕТЬМИ СТРАДАЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ……………….….30
2.1. Характеристика базы исследования………………………….……….…...30
2.2. Методы исследования………………………………………………………30
2.3. Результаты исследования…………………………………………………..31
2.4. Предложения и рекомендации……………………………………………..34
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….36
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………39
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………….42
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет (далее - СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия.
Численность больных сахарным диабетом в миреза последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, и к концу 2014 года достигла 387 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2035 году СД будет страдать 592 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН №61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики и лечения диабета».
Сахарный диабет 1 типа (далее - СД1) — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза.
Во всем мире ежегодно около 96 000 детей в возрасте до 15 лет заболевают СД1. В большинстве западных стран на долю СД1 у детей и подростков приходится до 90% всех случаев СД1, в то время как на протяжении жизни заболевают им 5-10%. Заболеваемость сахарным диабетом значительно варьирует в различных странах:
- самые высокие показатели (более 20 на 100 тыс. детского населения в год) отмечены в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Норвегия) и Сардинии (Италия);
- средние (7-19 на 100 тыс. в год_ - в США, Новой Зеландии, Нидерландах, Испании;
- низкие (менее 7 на 100 тыс. в год) – в таких странах, как Польша, Италия (кроме Сардинии), Израиль.
К странам с наименьшим риском заболеваемости (менее 3 на 100 тыс. в год) отнесены Чили, Мексика, Китай и др.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 4.04 млн. человек: СД 1 типа - 340 тыс. и СД 2 типа - 3,7 млн. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7 % населения. [1, с.5]
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения –нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
Традиционными компонентами лечения сахарного диабета многие годы было принято считать диету, таблетированные сахароснижающие препараты и инъекции инсулина. Но в последние 20 лет получил развитие еще один полноправный компонент лечения - обучение пациентов и их законных представителей.
Роль медицинских сестер в обучении пациентов заключается в разъяснении и донесении до сознания больного ребенка и его родителей важность соблюдения правильного рациона питания, обучения методам самоконтроля и приемам адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни. Кроме того, важный вклад медицинские сестры вносят в проведение целого ряда мероприятий по организации обучения в «Школах сахарного диабета». Следовательно, роль медицинской сестры в общем лечебном процессе сахарного диабета чрезвычайно актуальна и значима.
Актуальность исследования: В большинстве стран, включая Россию, регистрируется нарастание заболеваемости сахарным диабетом в детском возрасте и непропорционально высокое нарастание заболеваемости у детей в возрасте моложе 5 лет. Организация адекватного, квалицированного сестринского ухода является актуальным явлением в лечебном процессе данного заболевания и, как следствие, в улучшении качества жизни пациентов детского возраста с сахарным диабетом.
Цель исследования: изучить роль медицинской сестры стационара при уходе за детьми страдающими сахарным диабетом.
Объект исследования: пациенты детского возраста, страдающие сахарным диабетом.
Предмет исследования: профессиональная деятельность медицинской сестры стационара при уходе за детьми страдающими сахарным диабетом.
Задачи исследования:
1. Провести анализ научной литературы по заданной проблеме;
2. Изучить и проанализировать принципы организации сестринского ухода за детьми страдающими сахарным диабетом;
3. Провести анализ профессиональной деятельности медицинской сестры при уходе за детьми страдающими сахарным диабетом;
4. Обобщить результаты, сделать выводы, дать практические рекомендации.
Методы исследования:
- Логический (анализ литературных источников).
- Статистический (статистическая обработка результатов исследования).
- Эмпирический (наблюдение).
Практическая значимость исследования заключается в разработке рекомендаций для пациентов детского возраста и их родителей по обеспечению качества жизни с заболеванием «сахарный диабет».
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫСАХАРНОГО ДИАБЕТА
1.1. Определение заболевания «сахарный диабет»
Сахарный диабет, согласно классификации делится на 1 и 2 тип (инсулинозависимый и инсулиннезависимый).
Выделяют также и прочие виды заболевания – гестационный (при беременности), некоторые специфические состояния, генетические дефекты, обусловливающие нарушение сахарного обмена, аутоимунный, идиопатический сахарный диабет.
Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к диабетическому кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости.
Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.
Инсулинозависимый сахарный диабет считается аутоиммунным заболеванием, при котором происходит поражение бета-клеток, находящихся в панкреас. Их основной функцией является продукция инсулина. При СД 1 типа происходит снижение или прекращение его выработки и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности. Отмечается у лиц молодого возраста с быстрым развитием клинической симптоматики.
Развитие этого варианта заболевания связывают с наследственной предрасположенностью. Подтверждение этому проявляется только у третьей части больных. При этом выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе, бета-клеткам, или непосредственно к инсулину. И это является основным доказательством аутоиммунного процесса.
Высокая вероятность проявления заболевания существует при наличии других аутоиммунных патологий, как связанных с эндокринными органами (болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит), так и прочих (болезнь Крона, ревматизм, витилиго).
1.2. Этиология и патогенез
Общая численность пациентов с СД1 до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2016 г. составила 31 727 чел. Распространенность СД1 в 2013–2016 гг. у детей составила 81,0–91,4/100 тыс. детского населения, у подростков – 212,8–209,5/100тыс. подросткового населения. Заболеваемость СД1 у детей в 2016 г. составила 14,2/100 тыс. детского населения, у подростков – 10,0/100 тыс. подросткового населения.
Пик заболеваемости приходится на период раннего пубертата и у девочек выявляется на 1-2 года раньше, чем у мальчиков. К концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов.
СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.
СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются неясными.
Исследования показали, что заболевание представляет собой неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует через различные идентифицируемые стадии до появления клинических симптомов, что позволило выделить несколько стадий СД1:
Стадия 1: Аутоиммуный процесс/Номрогликемия / Отсутствие клинических проявлений. Первая стадия характеризуется наличием признаков β-клеточного аутоиммуного процесса. При этом показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы. В проспективных исследованиях, у детей из групп высокого риска развития СД1, 5-летний и 10-летний риск симптоматического заболевания составляет приблизительно 44% и 70%, соответственно.
Стадия 2: Аутоиммуный процесс/Дисгликемия /Отсутствие клинических проявлений. На второй стадии СД1 к признакам β-клеточного аутоиммуного процесса, присоединяются нарушения углеводного обмена. На этой стадии 5-летний риск развития клинического СД1 составляет примерно 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100%.
Стадия 3: Аутоиммуный процесс/Дисгликемия /Клинический СД1. Третья стадия представляет собой манифестацию СД1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю веса и др.
Стадия 4: Сформировавшийся СД. Примерно у 80% детей с СД1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД1 или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше.
Ремиссия сахарного диабета является временной и не означает излечения диабета. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия - потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина в крови менее 7%.
Различают несколько вариантов сахарного диабета.
1. Первичный (не связанные с другими заболеваниями). Встречается в подавляющем большинстве случаев у детей - инсулинозависимый.
2. Вторичные (формы диабета - следствие каких-либо заболевания поджелудочной железы: хронический панкреатит, инсулит, опухоли, резекция поджелудочной железы - инсулиннезависимый.
3 Диабет, вызванные повышенной продукцией гормонов антагонистом инсулина (СТГ, например, при акромегалии есть симптомы диабета, кортизол - при синдроме Иценко-Кушинга, катехоламины - при феохромоцитоме, тиреоидных гормонов - при тиреотоксикозе).
Существуют 2 типа сахарного диабета у детей: инсулинозависимый и неинсулинонезависимый.
I тип — инсулинозависимый, формируется у человека со сниженным производством инсулина в организме. Чаще всего он развивается у детей раннего возраста, подростков и молодых людей. Инсулинзависимый сахарный диабет встречают у 10-15% больных диабетом; он характеризуется острым началом, абсолютным дефицитом инсулина, тяжелым течением заболевания, прогрессирующей тенденцией к развитию гипергликемической комы. При развитии сахарного диабета 1 типа пациент постоянно должен делать себе впрыскивание инсулина.
II тип — инсулиннезависимый, может возникнуть даже при излишке инсулина в составе крови. Этот тип диабета возникает в зрелом возрасте, довольно часто после 40 лет. При таком типе сахарного диабета инсулин недостаточен, чтобы нормализовать сахар в составе крови. Его формирование связано с увеличенной массой тела. При II типе диабета порой достаточно всего лишь внести изменения в диету. А для того чтобы предотвратить тяжелые последствия диабета 2 типа требуется сбросить вес и усилить насыщенность физических нагрузок. При этом многие признаки диабета пропадают.
Этиологическая классификация СД представлена в таблице 1.
Таблица 1– Этиологическая классификация сахарного диабета
| Тип сахарного диабета | |
| I. Сахарный диабет 1 типа | а) иммуноопосредованный характеризуется наличием одного или более аутоиммуных маркеров; б) идиопатический. |
| II. Сахарный диабет 2 типа | |
| III. Другие специфические типы | A. Наиболее распространенные моногенные формы; B. Генетические дефекты действия инсулина; C. Болезни экзокринной функции поджелудочной железы; D. Эндокринопатии; E. Нарушения, индуцированные приемом фармакологических или химических препаратов F. Инфекции G. Редкие формы иммунного СД H. Другие генетические синдромы, ассоциированные с СД |
| IV. Гестационный СД |
Факторы риска развития сахарного диабета у детей:
1. Наследственность. Ученые считают, что предрасположенность к диабету передается по наследству.
2. Развитие сахарного диабета также могут спровоцировать травмы и детские инфекции, такие как краснуха, ветряная оспа, гепатит, свинка, грипп и другие.
3. Одной из основных причин сахарного диабета является панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Фаст‐фуд, некачественное и несбалансированное питание, обилие жирной пищи в рационе – все это оказывает негативное влияние на весь желудочно‐кишечный тракт, особенно на поджелудочную железу, и может привести к очень неприятным последствиям, в том числе к диабету.
Если в семье ребенка больна мать, то риск заболеть у ребенка составляет 3 %, если болен отец - риск 10 %, если больны оба родителя - риск 25 %. Если ребенок входит в группу риска, родители должны быть особенно внимательны к его здоровью. Следить, чтобы ребенок вовремя проходил обязательные медицинские обследования, в том числе клинический и биохимический анализы крови.
Группы риска развития диабета у детей:
- сахарный диабет у близких родственников;
- у матерей, имеются указания в анамнезе на выкидыши, мертворождения;
- масса тела при рождении более 4000 г;
- дети, у которых развиваются симптомы паратрофии и впоследствии ожирение;
- дети с немотивированными симптомами гипогликемии;
- с симптомами нарушения углеводного обмена (ферментативной недостаточности), к этим детям должно быть особо пристально внимание.
У детей содержание большинства из контр инсулярных гормонов (гормоны, обладающие противоположным инсулину действием) значительно выше, чем у взрослых. Особенно высоко содержание соматотропного гормона (гормона роста) в период физиологического ускоренного роста ребенка: 3-4 года, 7-8 лет и весь пубертатный период (возмужалость, половая зрелость). В эти возрастные промежутки и развивается сахарный диабет у детей.
Детскому организму свойственна повышенная лабильность нервной системы, особенно симпатической ее части, что приводит к избыточному образованию адреналина, а адреналин, в свою очередь, является причиной бурного распада гликогена в печени и мышцах, что способствует повышению содержания сахара в крови. Избыток контр инсулярных гормонов может в значительной мере отягощать уже существующий диагноз сахарного диабета. И все же в детском возрасте сахарный диабет развивается реже, больные дети составляют 5% от всего количества больных сахарным диабетом. [19]
1.3. Клинические проявления и принципы лечения сахарного диабета
По тяжести течения диабет подразделяется на легкий, средний и тяжелый.
Легкая 1 степень СД-компенсация достигается одной только индивидуальной диетой.
Средняя тяжесть, 2 степень-компенсация достигается благодаря диете, сахарозаменителям или инсулинотерапии.
Тяжелое течение СД, 3 степень-выраженные тяжелые осложнения, поздние стадии заболеваний, таких, как почечная недостаточность, нейропатия, пролиферативная ретинопатия.
События, провоцирующие диабет у детей:
- частые нервные потрясения;
- грипп, другие вирусные заболевания;
- переедание сладостей, нерегулярное и недостаточное питание;
- плохая физическая активность.
Проявления первых симптомов сахарного диабета. Появление зуда кожи, который многие приписывают к аллергической реакции или укусам насекомых. На такие симптомы нужно сразу обращать внимание, ведь просто так кожа не начнет чесаться, должны быть причины. И причины сможет установить только специалист- эндокринолог.
На фоне хорошего питания и нормального сна появление «беспричинной» усталости, беспокойства, постоянной или частой сонливости. С появлением сахарного диабета становятся ломкими волосы, часто выпадают, плохо растут. Если кожа почему-то трескается, раны не хотят заживать и появляются вновь и вновь, это еще один из поводов быстро идти к эндокринологу, или хотя бы вначале к терапевту, и обследовать организм, сдать специальные анализы. Беспричинная жажда так же не должна оставаться без внимания.
Первое, на что нужно обратить внимание родителям, это недержание мочи у ребенка (полиурия). Моча, иногда, с запахом ацетона. Ацетон слышен и изо рта.
Второе, это снижение массы тела ребенка на фоне хорошего аппетита. Плохое самочувствие, вялость и сонливость, это тоже признаки наличия болезни. В более тяжелых случаях присоединяются тошнота и рвота, постоянная жажда. Кроме того, сопутствуют и такие признаки: кожа лица становится красноватого цвета, пульс учащенный, давление, пониженное. Это признаки нарушенного кровообращения, как следствие развития СД.
Диабет у детей имеет свойство очень быстрого прогрессирования. Возможно развитие диабетической комы. Бывает так, что именно диабетическая кома и выявляет у ребенка не диагностированный ранее сахарный диабет. Но появиться кома может и как осложнение после инфекционного заболевания, после стрессовой для ребенка ситуации, вследствие длительного голодания или очень плохого питания. Общее состояние детского организма может сильно ухудшится буквально за несколько дней, и даже, часов.
Стадии течения сахарного диабета.
Предиабет. Не выявляются изменения сахара натощак в течение суток, и при проведении сахарной кривой тип ее не является диагностическим. Эта стадии может быть выявлена у одного из однояйцевых близнецов, в случае если второй страдает сахарным диабетом.
Латентный сахарный диабет. Сахар натощак, и гликемия в течение суток в норме. Диабетический тип сахарной кривой при проведении пробы на толерантность к глюкозе, отсутствие глюкозурии, в клинике характерно наличие плохо заживающих ран, порезов, склонность к фурункулезу, легкие симптомы ретинопатии (в 4.5% случаев).
Явный диабет: гипергликемия натощак, изменение уровня гликемии в течение суток, глюкозоурия, полиурия, полидипсия, похудание.
По степени тяжести различают: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма.
Клиническая картина сахарного диабета. На первом месте стоит триада симптомов:
- Полидипсия (жажда). Причина ее это гипергликемия и полиурия имеет компенсаторный характер для разведения сахара в крови. До 6 литров жидкости в сутки.
- Полиурия (компенсаторно приспособительная реакция).
- Потеря массы тела. За счет обезвоживания, метаболических нарушений - усиление процесса гликолиза, нарушение белкового и жирового обмена - белки и жиры активно расщепляются, снижение аппетита.
- Сухая бледная кожа с красноватыми пятнами на щеках, скулах (проявление дистрофических изменений, связанных с изменением микроциркуляторного русла) - диабетический рубеоз.
- На коже ладоней, стоп появляются желтоватые элементы - ксантоматоз, в его основе отложение каротина в поверхностных слоях кожи, так как он плохо усваивается.
- Рецидивирующие пиодермии (так как снижается местная резистентность кожных покровов).
- Липоидный некробиоз (бляшки выступают над поверхностью кожи с точечным некрозом в центре) в основе нарушение липидного обмена.
- У девочек - симптомы вульв вагинитов.
- Изменения мышечного аппарата: симптомы гипотонии, снижение физической силы, в последующем развитие мышечной атрофии; постепенное отставание в росте. Однако на ранних этапах развития диабета отличается опережение в росте (так как происходит компенсаторное повышение секреции антагонистов - инсулин, в том числе соматостатина).
- Микроангиопатии лежат в основе кардиоваскулярного синдрома, поэтому отмечается приглушенность тонов сердца, систолический шум, нарушение ритма, иногда расширение границ влево, иногда снижение АД. В тяжелых случаях сахарного диабета наблюдается развитие симптомов сердечной недостаточности. Микроангиопатии также лежат в основе поражения глаз при сахарном диабете приводя к нейроретинопатии (изменение микроциркуляторного русла сетчатки приводит к развитию катаракты).
- Интракапиллярный гломерулосклероз. Почечный порог проницаемости для глюкозы: глюкозурия развивается в том случае, когда уровень сахара в крови более 5.6 -11.1 ммоль/л. При сахарном диабете нет корреляции глюкозурии и гипергликемии и, по-видимому, это обусловлено интеркапиллярными гломерулосклерозом.
Проявляется симптомами гломерулонефрита: отеки, протеинурия, гиперхолестеринемия, гиперазотемия - вплоть до развития уремии, тяжелой почечной недостаточности. В основе этой симптоматики нарушения микроциркуляторного русла почек и трофические изменения, в силу которых нарушается функция нефрона
- Диабетическая энцефалопатия проявляется симптомами нарушения центральной и вегетативной нервной системы, периферических нервных структур (развитие парезов, параличей, полирадикулитов).
- Симптомы вовлечения в патологический процесс пищеварительной системы (поражение околощитовидных и слюнных желез, развитие пародонтоза, эрозивно-язвенных состояний, воспалительных изменений, вовлечение печени вплоть до развития цирроза. [13, с.220-224].
Основные симптомы сахарного диабета у грудных детей:
- Жажда;
- Остановка прибавок массы или потеря веса, уплощение весовых кривых;
- Необычное беспокойство, которое проходит после питья;
- Феномен накрахмаленных пеленок (обусловлен глюкозурией);
- Сухость кожи, пиодермии, упорные опрелости;
- Дебют сахарного диабета может быть различным: постепенным либо острым, с развитием симптомов интоксикации и обезвоживания;
- В тяжелых случаях может отсутствовать гипергликемия натощак.
Лабораторная диагностика сахарного диабета:
1. Исследование сахара натощак в крови;
2. Исследование колебаний сахара в крови в течение суток;
3. Проба на толерантность к глюкозе;
4. Качественная реакция мочи на сахар;
5. Преднизолоновая проба на толерантность к глюкозе.
1.4 Лечение, осложнения и профилактика сахарного диабета
Лечебная терапия сахарного диабета у детей основывается на 2 положениях:
- нормализация диеты,
- попытка компенсации инсулиновой недостаточности.
На каком-то этапе можно обойтись только диетой. Это возможно в случаях латентного диабета, при уровне гликемии в динамике пробы на толерантность к глюкозе (через час после нагрузки 10-10.8, через 2 часа - 7.2-8.3 ммоль/л и в периоде стойкой ремиссии (аглюкозурия).
Принципы диетотерапии.
1. По калорийности и соотношению белков, жиров, углеводов должна приближаться к физиологическому для дошкольников: 1:0.7-0.8:3-4 (примерно норма 1:1:5-6)
2. Первые 3-6 мес. от начала лечения необходимо значительное ограничение продуктов, содержащих быстро всасывающиеся углеводы, либо полное их исключение (сахар, кондитерские изделия, манная крупа, рис, макароны, вермишель из белой муки и т.д.). Их заменяют картофелем, черным хлебом, злаками, гречей (в их составе трудноусваеваемые углеводы). Рекомендуется включение в диету до 300-400 г фруктов, исключая виноград, инжир, сладкие груши, бананы, вишню. Для того чтобы как-то разнообразить диету, можно производить замену продуктов на эквивалентные: 25 г черного хлеба =70 г картофеля=15 г крупы (пшеница, рожь, овес).
3. Нормализация липидного обмена. Можно использовать пищевые добавки (полиен, жиры омега-3).
4. При достижении нормогликемии и аглюкозоурии начинаются расширение диеты, путем тренировочных введений новых продуктов.
5. Нужно приспосабливать введение пищи к времени введения инсулина.
6. Если во время расширения диеты вновь появилось гипергликемия, то необходимо подключения препаратов инсулина.
Инсулинотерапия:
1. Инсулины короткого действия (до 8 часов).
2. Препараты полу продленного действия (от 10 до16 часов).
3. Препараты длительного действия (22-24 часа).
В дебюте заболевания доза инсулина составляет 0.5 ед. на кг в сутки. Далее 0.7 - 1 ед. на кг в сутки. Необходим индивидуальный подход в соответствии с уровнем гликемии: 1 ед. инсулина уменьшает глюкозу в крови на 2.3 ммоль/л. 1% гипергликемии соответствует введению 2-4 ед. инсулина. Контроль введения инсулина более надежен по уровню гликемии, а не глюкозурии.
Препараты инсулина вводятся 3 раза в сутки:
1. перед завтраком; утром вводят в разных шприцах инсулин длительного и короткого действия.
2. перед обедом;
3. перед ужином за 30 минут. Перед обедом и ужином вводят инсулин короткого действия. Инсулин длительного действия составляет 50% суточной дозы инсулины.
В настоящее время у детей широко используются инсулиновые помпы с дозатором. При использовании дозатора происходит следующее: для имитации физиологической секреции через установленную в теле канюлю (меняется каждые 2-3 дня) инсулин короткого действия подается помпой непрерывно в виде подкожной инфузии (базальная скорость), а перед едой больной или его родители вводят дополнительное дозированное количество инсулина (болюсное введение).
Одно из главных преимуществ инсулиновых помп - возможность варьирования базальной скорости инфузии инсулина. Помпы позволяют устанавливать разную скорость для каждого часа суток, что помогает справиться с таким явлением, как «феномен утренней зари» (повышение уровня гликемии в ранние утренние часы, заставляющее больных в этом случае проводить первую инъекцию инсулина в 5-6 ч утра).
Существуют имплантируемые помпы, в которых инсулин попадает внутрибрюшинно, а значит, поступает в воротную вену, как это происходит при нормальной секреции инсулина. Применение помп однозначно оправдано у детей с лабильным течением диабета. Ограничивает применение дозаторов инсулина высокая стоимость помп.
Длительность хранения инсулина ограничена сроком годности препарата. Запас инсулина хранят в холодильнике при температуре +2... +8 °С (нельзя заморозить). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 мес. После инъекции обязательно следует убрать флакон в бумажную упаковку, поскольку активность инсулина снижается под воздействием света (шприц-ручку закрывают колпачком.
Лечебная программа при сахарном диабете:
1. Госпитализация обязательна.
2. Режим физической активности.
3. Диета № 9 - исключение легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров, ограничение животных жиров; прием пиши дробный три основных приема и три дополнительных: завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин, второй ужин; часы приема и объем пиши должны быть четко фиксированы. Для расчета калорийности используется система «хлебных единиц». 1 ХЕ - это количество продукта, в котором содержится 12 г углеводов.
4. Заместительная инсулинотерапия - доза подбирается индивидуально с учетом суточной глюкозурии; детям применяют только человеческие инсулины ультракороткого, короткого и пролонгированного действия, картриджные формы: Хумалог, Актропид НМ, Протофан НМ и др.
5. Нормализация обмена липидов, белков, витаминов, микроэлементов.
6. Лечение осложнений.
7. Фитотерапия.
8. Санаторно-курортное лечение.
9. Рациональная психотерапия.
10. Обучение больного образу жизни при СД, методам самоконтроля.
11. Диспансеризация.
Ребенку, страдающему диабетом, необходима психологическая поддержка, организация оптимального режима дня, питания, санация очагов инфекции.
При правильном уходе и лечении у детей, больных сахарным диабетом, сохраняется хорошая работоспособность. Необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови с использованием тест-полосок или глюкометра. Желательно в детской практике использовать глюкометр типа «onetouch» («одно касание»), когда каплю крови наносят на тест-полоску, помещают в прибор и на экране считывают результат с точностью до десятых долей.
Выздоровления при сахарном диабете не бывает, но можно добиться ремиссии заболевания, отсутствия кризов, когда дети ведут обычный образ жизни.
Ребенку, страдающему диабетом, дается один дополнительный выходной день в школе в неделю. Рекомендуются ежедневная утренняя гимнастика, занятия физкультурой в подготовительной группе; спортивные тренировки и участие в соревнованиях запрещены.
На каждого больного диабетом выписывается «паспорт диабетика», в котором указаны имя и фамилия больного, адрес ребенка, диагноз, дозы инсулина и время введения препарата, результаты последних анализов крови и мочи на сахар. Этот паспорт должен быть у ребенка при себе. При случайной потере сознания паспорт диабетика помогает медикам своевременно оказать больному специализированную помощь. Поскольку ребенок может забыть паспорт дома, детям с тяжелой формой диабета рекомендуется носить постоянно на руке браслет с пластиной, на которой должны быть выгравированы имя и фамилия ребенка, его адрес и диагноз «диабет» [18]
Осложнения течения сахарного диабета: сахарный диабет, как отдельное эндокринное заболевание, не таит в себе угрозы здоровью человека. Это заболевание опасно тем, что вызывает массу серьезнейших осложнений, которые почти никогда не проходят бесследно. Благодаря высокотехнологичным научным исследованиям медицина получила массу полезных сведений о каждом из возможных вариантов ухудшения состояния.
Осложнения диабета, относящиеся к разряду острых, представляют собой серьезнейшую угрозу для жизни. К ним относятся процессы, которые очень быстро развиваются и вызывают ухудшение состояния пациента вплоть до критического. В лучшем случае наступление обострения занимает несколько дней. Гораздо чаще встречаются осложнения, развивающиеся за считанные часы. И те, и другие при отсутствии неотложной медицинской помощи неизбежно ведут к летальному исходу. Самыми распространенными осложнениями, требующими неотложной помощи являются гипогликемические и гипергликемические состояния, которые могут при отсутствии неотложных мероприятий могут привести к коме.
Гипогликемия - экстремальное снижение содержания сахара. К этому может привести передозировка сильнодействующими фармацевтическими препаратами, чрезмерное употребление спиртного, интенсивные физические нагрузки. Резкое изменение уровня сахара, потери сознания, отсутствие реакции глазных зрачков на свет, усиленное потоотделение, судороги. Крайней формой этого осложнения является инсулиновая кома. Вероятность развития этой проблемы напрямую связана с фактором наследственности.
Гипогликемическая кома развивается в результате резкого снижения уровня сахара в крови при невозможности своевременного восполнения углеводов. Гипогликемической коме предшествует гипогликемическое состояние. Информация, позволяющая заподозрить гипогликемическое состояние: чувство голода; резкая слабость; тремор конечностей; кожные покровы бледные, влажные.
Информация, позволяющая заподозрить гипогликемическую кому: внезапная потеря сознания; гипертонус мышц, возможны судороги; выраженная потливость; уровень сахара в крови меньше 3,3 ммоль/л.
Тактика медицинской сестры: (см таблицу1)
Таблица 1 - Алгоритм оказания доврачебной помощи при гипогликемическом состоянии и коме
| Действия | Обоснование |
| Гипогликемическое состояние | |
| Сообщить врачу | Данное состояние требует оказания квалифицированной медицинской помощи |
| Дать пациенту сладкий теплый чай, сахар, хлеб (или другие углеводы) | Для повышения уровня сахара в крови |
| Психологически успокоить пациента | Уменьшение эмоционального напряжения |
| Гипогликемическая кома | |
| Обеспечить вызов врача, лаборанта | Данное состояние требует оказания квалифицированной медицинской помощи и срочного определения уровня сахара в крови |
| При наличии глюкометра определить уровень сахара в крови | Определение вида комы |
| Зафиксировать время потери сознания | Для определения продолжительности гипоксии головного мозга |
| Придать пациенту устойчивое боковое положение | Профилактика западения языка, аспирации, асфиксии |
| Выполнение назначений врача в/в введение: новорожденные: раствор 10% глюкозы 0,5-2.0 г/кг дети грудного возраста: раствор 20% глюкозы 0,5 г/кг дети старшего возраста: раствор 40% глюкозы 0,5 г/кг | Нормализация уровня гликемии |
| Внимание! При отсутствии глотательного рефлекса строго запрещено введение лекарственных препаратов, продуктов питания и питья через рот | |
| Определение уровень сахара в крови. Мониторинг артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений | Контроль состояния пациента |
Гипергликемическая кома развивается в результате глубоких нарушений обмена углеводов и жиров из-за недостатка в организме инсулина у больных сахарным диабетом. Гиперглик