Попова Л.Г., Лебедева Н.Ю.
Нижеизложенный материал о дисфункциях глотания и методах их преодоления основан на опыте работы логопедов НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко (нейрохирургические больные) и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (больные с сосудистой патологией головного мозга).
Глотание – один из наиболее сложных поведенческих актов. Вовлекая множество элементов на разных уровнях нервной системы в свой процесс, оно задействует еще и области, участвующие в обеспечении дыхания речи. Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок (болюс) переводится через глотку и пищевод в желудок. Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания. Акт глотания начинается с произвольной (ротовой) фазы, при которой вследствие сокращения мышц языка пищевой комок проталкивается в глотку. Пищевой комок раздражает рецепторы полости рта и глотки, и это запускает непроизвольную (глоточно-пищеводную) фазу, или глотательный рефлекс. Этот рефлекс представляет собой сложную последовательность движений, направленных, с одной стороны, на продвижение пищи в глотку и в пищевод, а с другой - на предотвращение ее заброса в дыхательные пути. В тот момент, когда пищевой комок проталкивается языком назад, гортань смещается вперед и открывается верхний пищеводный сфинктер. Когда пищевой комок поступает в глотку, происходит сокращение верхнего констриктора глотки, стенки глотки прижимаются к небу и запускается перистальтическое сокращение глотки и пищевода, проталкивающее пищевой комок вниз. Как только пищевой комок поступает в пищевод, открывается нижний пищеводный сфинктер. Он остается открытым до тех пор, пока комок не поступит в желудок.
|
|
Различают 3 фазы глотания:
ротовая фаза - вначале произвольно, затем – безусловнорефлекторно;
непроизвольно;
глоточная фаза - быстрая непроизвольная фаза;
пищеводная фаза - медленная непроизвольная фаза.
Ротовая фаза: в ротовой полости болюс поступает на спинку языка. На начальных этапах возможно произвольное замедление или остановка глотания. Как только болюс поступает на спинку языка - начинается непроизвольное глотание.
Схема 5. Рефлекторный акт с рецепторов языка, неба и задних отделов ротовой полости
Эффект: сокращение мышц языка, щек, мягкого неба, глотки - болюс продвигается за передние дужки.
Глоточная фаза - по принципу БР: сокращаются мышцы глотки, входное отверстие глотки расслабляется, закрывается вход в гортань; сокращаются мышцы мягкого неба - препятствуют попаданию пищи в нос; пищевой комок попадает в пищевод. Непроизвольная ротовая и глоточная фазы длятся примерно секунду.
Пищеводная фаза.
Нарушения глотания, вызванные неврологическими осложнениями.
Существует несколько видов острых неврологических состояний, которые могут привести к нарушению глотания, из-за которых степень восстановления может быть различная: это инсульт, закрытая ЧМТ, повреждения шейного отдела спинного мозга, нейрохирургические вмешательства, которые затрагивают ствол мозга и черепно-мозговые нервы.
|
|
Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют 20% нейроонкологических заболеваний головного мозга. Так, в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ежегодно выполняется в среднем 550-600 краниотомий по поводу опухолей ЗЧЯ. Частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой и составляет около 15%. Многие пациенты испытывают грубые нарушения глотания, возникшие в результате закрытой ЧМТ или нейрохирургических вмешательств, затрагивающих кору или ствол головного мозга после травмы головы. Однако подсчет частоты возникновения орофарингеальной дисфагии у таких пациентов так и не выполнен. Задержка в инициализации фарингеального глотания - проблема глотания, наиболее часто встречающаяся у пациентов, перенесших инсульт – также превалирует при ЧМТ или нейрохирургических вмешательствах.
Проблемы глотания у пациентов, перенесших закрытую ЧМТ, могут быть достаточно сложными из-за различных типов неврологических повреждений, возникающих во время несчастного случая. Для специалиста, занимающегося проблемами глотания, необходимо внимательно изучить историю пациента относительно точной природы и степени повреждений, возникших во время несчастного случая, который вызвал травму головы, а также проведенного лечения в течение первых недель. Раннее изучение травм головы и нарушений глотания показало взаимосвязь между длительностью комы и степенью нарушения глотания. Чем дольше длилась кома, тем более выраженными были нарушения глотания.
Нарушения глотания были зарегистрированы у пациентов, которые перенесли односторонний или двусторонний инсульт ствола, инсульты коры или подкорковых структур. Обычно пациенты, перенесшие инфаркт головного мозга, ограниченный корой задней доли без вовлечения двигательного компонента не сталкиваются с нарушениями глотания, если вокруг очага в задней доле не возникнет отёка достаточного, чтобы воздействовать на кору передних отделов.
|
|
Знание нарушений глотания, вызванных ишемическим поражением определенных отделов, продолжает развиваться. Тем не менее, имеется достаточное количество информации, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга. Последующее обсуждение основано на наблюдениях за пациентами после 3-х недельного инсульта без травм головы и шеи или других неврологических нарушений в анамнезе (пациенты на момент инсульта считались здоровыми). Осложнения, сопутствующие заболевания, а также тактика лечения могут влиять на степень нарушения глотания в период после инсульта. Поражение продолговатого мозга проявляется значительным нарушением глотания, потому что там располагаются основные центры глотания Одностороннее поражение продолговатого мозга обычно проявляется функциональным или практически нормальным оральным контролем и значительно ослабленным пусковым и двигательным контролем фарингального глотания. У этих пациентов характерно отсутствие фарингеального глотания в течение первой недели после инсульта. На самом деле у них может быть очень слабый фарингеальный глоток - настолько слабый, что его практически невозможно определить. Как только начинает появляться фарингеальное глотание (обычно на второй неделе после инсульта), наблюдается задержка триггерного механизма глотания (на 10-15 секунд или более). Температурно-тактильная стимуляция может произвести некоторый эффект. Если язык функционирует относительно нормально, то пациент может им проталкивать пищу в глотку. Пищевой комок падает в валекулярный или грушевидные синусы и остается там до тех пор, пока не сместится и не упадет в дыхательные пути. У этих пациентов могут активно вовлекаться основание языка, поднижнечелюстные мышцы и подъязычная кость, в попытке протолкнуть пищевой комок при помощи языка. При клинической оценке триггерных механизмов фарингального глотания эти движения могут быть случайно приняты за движения гортани и подъязычной кости, возникающие при акте глотания.
У этих пациентов при акте глотания наблюдается: 1) снижение подъема гортани и движение вперед, что способствует ослаблению открывания крикофарингеальной области с симптомами отложения пищи в грушевидных синусах (обычно на одной стороне); 2) односторонняя слабость мышц глотки еще больше способствует одностороннему отложению остатков пищи в грушевидном синусе и ослаблению крикофарингеального открытия, так как болюсное давление способствует открыванию этой области. У некоторых пациентов при этом наблюдается односторонний парез голосовых складок. Из-за дисфагии, на 1-2 неделе после инсульта прием пищи у этих больных должен осуществляться неоральным путем, но через 3 недели после инсульта глотание обычно восстанавливается в достаточной степени, чтобы осуществлять питание перорально. Обычно чем выраженнее нарушения глотания на 2-3 неделе после перенесенного инсульта и чем выраженнее осложнения, тем дольше длится восстановительный период. У некоторых пациентов, перенесших инсульт продолговатого мозга с большим количеством осложнений, глотание может не восстанавливаться в течение 4-6 месяцев. У этих больных при отсутствии или задержке глотания положительное влияние оказывают температурно-тактильная стимуляция, поворот головы на пораженную сторону при слабости глоточных мышц, а также упражнения для подъема гортани.
Исследование фарингеального глотания после инсульта ствола, при восстановлении функции глотания на 3-ей неделе после инсульта, выполненное в ГКБ№1 им.Н.И.Пирогова, показало, что хотя глотание функционально (т.е. больные могут употреблять обычную пищу, не аспирируя её, но небольшие частички остаются в грушевидных синусах), объем движений глотки при глотании остается за пределами нормальных значений в сравнении со здоровыми людьми того же возраста и пола.
Инсульт верхней части ствола головного мозга приводит к сильному гипертонусу. В глотке этот гипертонус проявляется задержкой инициации акта глотания или отсутствием фарингеального глотания, односторонним спастическим парезом или параличом глоточной стенки и снижением подъема гортани. Часто эти пациенты нетипично отвечают на поворот головы. Поворот головы может быть осуществлен в обе стороны, чтобы определить, какая сторона работает лучше. Восстановление пациентов может быть медленным и трудным. Перед каждым началом процедур по восстановлению глотания, для снижения тонуса мышц щек и шеи может оказаться полезным массаж.
Подкорковые поражения могут влиять как моторные так и на чувствительные пути, ведущие от/к коре. Субкортикальный инсульт обычно приводит к «легким» (3-5 секунд) задержкам при перемещениях в полости рта, «легким» (3-5 секунд) задержкам в инициализации фарингеального глотания и «легким»/»средним» задержкам нейромускулярных компонентов фарингеального глотания. У малого числа этих пациентов наблюдается аспирация перед актом глотания в результате задержки акта глотания или после акта глотания из-за нарушения нейромускулярного контроля в глотке. Полное восстановление глотания может занять от 3 до 6 недель после инсульта при отсутствии осложнений, и дольше при наличии осложнений (например, диабет, пневмония). Терапия направлена на улучшение триггерных механизмов глотания и увеличения подвижности гортани и основания языка.
Больные, перенесшие множественные инсульты демонстрируют значительные отклонения в глотании. Оральная функция может быть замедлена, с большим количеством повторяющихся движений языка, а время пассажа через полость рта может быть более 5 секунд. Задержка в инициализации фарингеального глотания также занимает более 5 секунд. Когда запускается процесс фарингеального глотания, у этих больных отмечается снижение подъема гортани и замедление закрытия преддверия гортани, приводящее к западению пищи в гортань; также имеет место односторонняя слабость стенки глотки, приводящая к накоплению остатков пищи на стенке глотки и в грушевидном синусе на пораженной стороне. Часто у больных страдает внимание и их возможность сосредоточиться на выполнении задания по приему и глотанию пищи. У больных с множественными инсультами нарушения глотания могут усиливаться, так как после первого инсульта механизм нормального глотания не восстанавливается.