Повреждения этих органов наблюдаются редко. Разрывы желчного пузыря чаще всего возникают в результате проникающей травмы. Повреждение общего желчного протока может произойти при тупой травме и нередко сопровождается надрывом большого дуоденального соска. Диагностика этого повреждения до операции исключительно трудна. Однако оно должно быть распознано при лапаротомии. Иногда идентификации таких повреждений помогает интраоперационная холангиография. При этих повреждениях желчь обычно обнаруживается в лаважной жидкости при диагностическом промывании брюшной полости.
Методом выбора при повреждении желчного пузыря является холецистэктомия. При повреждении общего желчного протока обычно осуществляется первичное восстановление протока или холедохоеюностомия по Ру.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ ТАЗА
Прямая кишка
Дооперационная диагностика повреждений прямой кишки имеет особенно важное значение, так как их распознавание при лапаротомии затруднено. Прямая кишка расположена экс-траперитонеально, и физические признаки ее повреждения могут быть минимальными. Осуществляется тщательная пальпация кишки с целью выявления признаков ее перфорации костным отломом при тазовых переломах; кал исследуется на наличие примеси крови. При обнаружении крови и негативном пальцевом исследовании целесообразно проведение ректоскопии. Невыявленное повреждение приводит к быстрому прогрессированию тазовой флегмоны и развитию сепсиса.
При хирургическом лечении таких пациентов используются как абдоминальный, так и промежностный доступы. Лечение включает дооперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия, устранение сопутствующих повреждений, дренирование и отведение пассажа кала. Это предполагает наложение сигмостомы проксимальнее повреждения прямой кишки, промывание ее дистального отдела раствором антисептика и проведение пресакрального дренажа через промежность. Это сочетание полного отведения пассажа кала, промывания прямой кишки и пресакральное дренирование значительно снижает частоту осложнений и летальность при таком повреждении. Разумеется, важна ранняя и точная диагностика.
Влагалище
У всех женщин с множественными повреждениями (независимо от возраста) при первичном осмотре проводится исследование органов таза. Часто обнаруживается кровотечение, обычно вагинальное. При переломах костей таза нередко выявляется пенетрация стенки влагалища отломком кости. Механизм повреждения состоит в протрузии фрагмента кости в ткань в момент максимальной деформации при переломе тазовых костей. С восстановлением более нормальной конфигурации таза отломки костей перестают пальпироваться.
Небольшие пенетрирующие раны ушиваются обычным способом. Разрывы влагалища устраняются при первичной обработке и требуют профилактического назначения антибиотиков. Используются антибиотики, эффективные против аэробов и анаэробов.
Яичники и матка
Наиболее частым проявлением повреждений этой локализации является присутствие крови в лаважной жидкости при промывании брюшной полости, а также системные признаки кровопотери.
При небольших разрывах и повреждениях эффективно простое ушивание. Более обширное повреждение требует овариэктомии или гистерэктомии.
Мочевой пузырь
Изолированное повреждение мочевого пузыря при тупой травме или проникающем ранении чаще всего возникает тогда, когда пузырь растянут мочой. При внутрибрюшном разрыве обычно появляются признаки перитонита. Диагноз подтверждается с помощью цистограммы. При наличии гематурии цистография производится до лапароцентеза, так как обязательная при внутрибрюшном разрыве пузыря лапаротомия исключает необходимость этого исследования.
Наиболее частая локализация повреждения — купол мочевого пузыря. Оно поддается первичной обработке с использованием 2- или 3-слойного ушивания рассасывающимися нитями. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря обычно лечится консервативно с помощью дренирования через катетер Фолея.
Уретра
Повреждение уретры у мужчин чаще всего наблюдается при обширной травме промежности или при переломах тазовых костей. Появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, невозможность мочиться и "дряблость" или смещение предстательной железы при ректальном исследовании позволяют заподозрить разрыв уретры.
Большинство хирургов считают, что первичное восстановление целостности уретры чаще всего нецелесообразно. В острый период необходимо лишь надлобковое дренирование пузыря через катетер. Не следует пытаться проводить катетер Фолея через уретру, так как частичный разрыв уретры может при этом превратиться в полный.