Нервно - психическая сфера и органы чувств




Жалобы

 

На боли в области в области обеих голеней, чувство слабости, ознобления, возникающие при физической нагрузке (ходьба до 200 метров), исчезающие после отдыха.

 

История настоящего заболевания

 

Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появилась «слабость в ногах» при долгой ходьбе (более 1км). Обратился в районную поликлинику, где в 2010 году был поставлен диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Принимал амбулаторное лечение (Трентал, Курантил, Вазапростан). В связи с отрицательной динамикой (симптоматика стала появляться при ходьбе менее, чем на 200м) в июле 2011 года был планово госпитализирован для проведения эндоваскулярной реканализации правой подколенной артерии. После операции больной смог проходить более 800м. была назначена консервативная терапия (Никотиновая кислота, Компламин). В связи с отрицательной динамикой (симптоматика появляется до 200 м ходьбы) был планово госпитализирован в ЦКБ№2 им. Семашко.

История жизни больного

 

Рос и развивался нормально.

Образование средне-специальное. С 1964 года по настоящее время работает электромонтёром. Семейное положение: женат, двое детей.

Вредные привычки: курит в течение последних 40 лет по одной пачке в день. Прием алкоголя, со слов больного, по праздникам.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (коклюш, эпидемический паротит)

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, гипертоническая болезнь до максимальных цифр 150/90 мм.рт.ст.

Перенесенные операции: 2011 год – эндоваскулярная реканализация правой подколенной артерии.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Семейный анамнез: не отягощён

Настоящее состояние

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

ИМТ=27 (рост 1,74м, вес 82кг), избыточная масса тела

Кожа и слизистые оболочки: чистые, бледно-розового цвета, сухие.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, надключичные, подключичные, паховые) не пальпируются, безболезненны.

Мышечная система: развита в пределах возрастной нормы. Болезненность при пальпации не выявляется.

Кости: жалобы отсутствуют, передний край большеберцовой кости бугристый при пальпации, болезненности при поколачивании не выявлено.

Суставы: жалоб нет, при пальпации безболезненны, деформации крупных и мелких суставов нет.

Периферические отеки: отсутствуют.

Органы дыхания.

Осмотр: носовое дыхание – свободное. Осиплость голоса и афония отсутствуют.

Форма грудной клетки: цилиндрическая. Грудная клетка учавствует в акте дыхания равномерно.

Дыхание: 18 дых. движений/мин, ритмичное.

Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность в норме. Голосовое дрожание симметрично, не изменено.

Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия: без особенностей

Аускультация: жесткое дыхание над всей поверхностью легких, дополнительных дыхательных шумов не выявлено, бронхофония в норме.

Органы кровообращения.

Жалобы отсутствуют.

Осмотр: патологического изменения состояния наружных яремных вен, «пляска каротид» не наблюдаются, выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок: усиленный, разлитой, локализация– на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье.

Сердечный толчок, патологическая пульсация, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Эпигастральная пульсация не определяется.

 

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости: правая граница – правый край грудины (linea sternalis dextra), левая граница – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии (linea medioclavicularis sinistra), верхняя граница – на уровне III ребра.

Сосудистый пучок не выходит за пределы рукоятки грудины на уровне второго межреберья.

Аускультация:

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Выслушивается акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины.

Исследование сосудов:

Пульс на лучевой артерии (правая и левая руки): симметричный, частота –74 ударов в минуту, ритм правильный, напряжение пульса, наполнение пульса, величина пульса в пределах нормы, дефицита пульса не выявлено.

Артериальное давление:

135/90 мм рт ст на правой руке, 140/ 90 мм рт ст на левой руке.

Патологического изменения вен нижних конечностей не выявлено.

 

Органы пищеварения:

Жалобы отсутствуют.

Нарушений аппетита, глотания, затруднения прохождения пищи по пищеводу не отмечает.

Осмотр полости рта: язык чистый, влажный, не обложен. Запах изо рта отсутствует, губы бледно – розового цвета. Миндалины не увеличены.

Осмотр живота: живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не визуализируются. Выпячиваний в области пупка и белой линии (грыж) нет.

Пальпация: напряжения брюшной стенки, мышечной защиты не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается.

Осмотр и пальпация печени: нижний край печени не выступает из под реберной дуги, не определяется пальпаторно.

Желчный пузырь не пальпируется.

Осмотр и пальпация селезенки: Под правой реберной дугой нижний край селезенки не пальпируется. Выбухание селезенки отсутствует, безболезненна.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, без примесей.

Мочеполовая система

Жалоб не предъявляет.

Асимметрии, выбухания, покраснения, изменения кожи при осмотре поясничных областей нет.

При пальпации поясничные области безболезненны, местная кожная температура нормальная. Симптом «поколачивания» отрицательный. Нижние полюса почек справа и слева в положении лежа не пальпируется. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Признаки патологических изменений отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена.

Нервно - психическая сфера и органы чувств

Энцефалопатия, память снижена. Больной контактный. Зрение и слух в норме. Патологических рефлексов нет. Нарушения речи не отмечаются.

Status localis

Обе нижние конечности в области голеней и стоп бледные, холодные на ощупь, не отечны, кожа сухая, чувствительность сохранена. Пульсация на бедренной и подколенной артериях определяется, пульсация задних большеберцовых и тыльных артерий стоп ослаблена с обеих сторон.

Правая большеберцовая кость бугристая, кожа над ней изменена, имеются рубцы (перенесенный остеомиелит)

 

Предварительный диагноз: Атеросклероз большеберцовых артерий поставлен на основании жалоб (на боли в области в области обеих голеней, чувство слабости, ознобления, возникающие при физической нагрузке (ходьба до 200 метров), исчезающие после отдыха), анамнеза заболевания (эндоваскулярная реканализация правой подколенной артерии 2011г), наличия факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем), данных физикального осмотра (абдоминальное ожирение, ослабленая пульсация задних большеберцовых и тыльных артерий стоп с обеих сторон).

 

План обследования

 

1) Обший анализ крови

2) Обший анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Анализ крови на RW, HBS, HCV

5) Коагулограмма

6) ЭКГ

7) ЭхоКГ

8) Обзорная рентгенография грудной клетки

9) УЗИ сонных артерий

10) УЗИ артерий нижних конечностей

11) УЗИ почечных артерий

12) Брюшная аортография. Артериография таза и нижних конечностей.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: