Общий анализ крови
Показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Холестерин 6,2 ммоль/л
4) Анализ крови на HBsAG, HCV
- HBsAg отрицательный
- HCV не обнаружен
Реакция Вассермана – антитела к Tr. Pallidum не обнаружены.
5) Коагулограмма (9.12.08)
Показатели в пределах нормы.
6) ЭКГ (24.11.08)
Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка.
7) Цифровая флюорография гр. клетки
Возрастные изменения. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена, удлинена, развернута. Плевральные наслоения в передних синусах. Релаксация правого купола диафрагмы.
УЗИ сонных артерий
9) УЗИ артерий нижних конечностей
Диагноз основной:
Мультифокальный атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия правой и левой поверхностных бедренных, задних большеберцовых артерий. Ишемия нижних конечностей IIа ст. Атеросклероз правой и левой общих сонных артерий.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2стадия, риск 3.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
- Жалоб: на боли в области в области обеих голеней, чувство слабости, ознобления, возникающие при физической нагрузке (ходьба до 200 метров), исчезающие после отдыха
- Данных анамнеза:
Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появилась «слабость в ногах» при долгой ходьбе (более 1км). В 2010 году был поставлен диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Амбулаторное лечение (Трентал, Курантил, Вазапростан). В связи с отрицательной динамикой (симптоматика стала появляться при ходьбе менее, чем на 200м) в июле 2011 года был планово госпитализирован для проведения эндоваскулярной реканализации правой подколенной артерии. После операции больной смог проходить более 800м. была назначена консервативная терапия (Никотиновая кислота, Компламин). В связи с отрицательной динамикой (симптоматика появляется до 200 м ходьбы) был планово госпитализирован в ЦКБ№2 им. Семашко.
o Данных физического обследования: Обе нижние конечности в области голеней и стоп бледные, холодные на ощупь, не отечны, кожа сухая, чувствительность сохранена. Пульсация на бедренной и подколенной артериях определяется, пульсация задних большеберцовых и тыльных артерий стоп ослаблена с обеих сторон
o Лабораторных данных: повышение уровня холестерина – 6,2 ммоль/л.
o Инструментальных методов обследования: УЗИ артерий нижних конечностей. УЗИ сонных артерий
o Наличие факторов риска: Гипертоническая болезнь, курение, злоупотребление алкоголем.
Дифференциальный диагноз проводился с:
- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;
- болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;
- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.
Лечение
1. Tab. Simgal – 10 мг на ночь
Симвастатин – Тормозит синтез холестерина в печени, что приводит к повышенному разрушению ЛПНП-холестерина. Снижает уровень общего холестерина, ЛПНП-холестерина, триглицеридов, повышает уровень ЛПВП.
2. Tab. Aspirini Cardio – 100 мг утром
Ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное средство.
3. Tab. Enalaprili – 5 мг х 2 раза в сутки
Эналаприл - Ингибитор АПФ. Препарат препятствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, ослабляя его вазоконстрикторное действие. Обеспечивает улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.
4. Sol. Heparini - 5000 Ед х 2 р в сутки подкожно
Антикоагулянт прямого действия. Оказывает угнетающее действие на факторы свертывания крови. Снижает уровень липидов в крови вследствие активации липопротеинлипазы, которая гидролизует триглицериды с освобождением свободных жирных кислот.
5. Tab. Trentali – 100 мг 3р./сут.
Пентоксифиллин - улучшает реологические свойства крови, улучшают микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения, расширяет периферические сосуды.
Дневник.
20.09.12
Состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на ознобление нижних конечностей. В легких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, шумов нет. PS 72/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Местный статус: ослабление пульсации подколенной, большеберцовой и тыльной артерии стопы с обеих сторон.
21.09.12
Состояние больного стабильное. Жалобы сохраняются. В легких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, шумов нет. PS 70/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Местный статус без отрицательной динамики.
24.09.12
Состояния больного улучшилось. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, шумов нет. PS 70/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Местный статус без отрицательной динамики.