Открытые повреждения - раны

Рана – механическое повреждение тканей с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину.

Колотые раны наносятся острыми тонкими предметами (гвоз­дем, шилом, проволокой, швейной иглой, рыбьей костью и пр.). Они отличаются малыми, иногда точечными размерами и узким и длинным раневым каналом. В глубине колотой раны может быть поврежден крупный кровеносный сосуд, при этом обильное кровотечение из-за узости раненого канала может отсутство­вать, а кровь скапливается и глубине с образованием обширной гематомы. Колотые раны живота или груди часто являются про­никающими и могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

Резаные раны наносятся скользящим движением очень тонкого предмета (лезвием ножа, бритвы, краем стекла и пр.). Они харак­теризуются преобладанием длины над глубиной и ровными кра­ями. Ткани стенок и дна раневой полости всегда жизнеспособны, не содержат участков некроза и умеренно кровоточат. При значи­тельной глубине раневой полости раны именуются колото-реза­ными.

Рубленые раны возникают от удара тяжелым острым предме­том — топором, лопатой, косой и пр. Наряду с кожей и подкож­ным жировым слоем в большинстве случаев повреждаются и глублежележащие анатомические образования — мышцы, кости, суставы. Рубленые раны всегда зияют, обильно кровоточат, края их осаднены.

Размозженные раны возникают при большой силе удара тупым предметом, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Повреждение тканей происходит по механизму их раздавливания и разрыва с потерей их жизне­способности и возникновением зоны обширного некроза.

Ушибленные раны — следствие удара тупым предметом или па­дения на тупой предмет. Форма ушибленных ран всегда непра­вильная, края их неровные, пропитаны кровью и содержат уча­стки первичного некроза. Одновременно с возникновением раны происходит ушиб окружающей кожи и глубжележащих тканей и их кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды тромбируются, жиз­неспособность ушибленных тканей вследствие этого нарушается, что приводит в последующем к возникновению в кожных краях и в глубине раны участков вторичного некроза.

Рваные раны происходят вследствие перерастяжения тканей, попавших в движущиеся части различных механизмов, трансмис­сий, при дорожно-транспортных происшествиях. Они характери­зуются неправильной, лоскутной формой краев, отслойкой или отрывом кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой с образо­ванием обширного дефекта тканей. Последние могут быть загряз­нены землей, смазочными веществами и пр. Рваные раны с пол­ным или почти полным отделением обширного лоскута кожи именуются скальпированными.

Укушенные раны характеризуются прежде всего высокой степе­нью первичной инфицированности вследствие большого количе­ства разнообразных вирулентных микробов, находящихся в рото­вой полости животных и человека. Поэтому укушенные раны пло­хо заживают, склонны к нагноению. Наиболее тяжелым осложне­нием укуса животным является бешенство — вирусная инфекция, распространенная среди диких животных. При укусе ими домаш­них животных (кошек, собак и др.) последние также становятся переносчиками заболевания при укусах или при попадании слю­ны животного, зараженного вирусом бешенства, на имеющуюся у человека рану. В этих случаях необходимо введение антирабической сыворотки. Характерные повреждения кожи и глубжележащих тканей при укусах человеком отличаются индивидуальными осо­бенностями, имеющими значение для судебно-медицинской экс­пертизы.

Огнестрельные раны наносятся снарядами стрелкового оружия (пули, дробь) или боеприпасами взрывного действия (осколки снарядов, мин, бомб, гранат, самодельных взрывных устройств и пр.). Ранения пулями могут быть сквозными с образованием вход­ного и выходного раневых отверстий или «слепыми», когда име­ется только входная рана, а пуля остается в глубине тканей. Осколочные ранения в большинстве случаев являются «слепыми». Пу­левые раны имеют округлую форму, осколочные характеризуют­ся неровными лоскутными краями.

Особенностью огнестрельных ран является несоответствие меж­ду малыми размерами раневых отверстий и большой величиной поврежденных тканей в глубине раневой полости. Полость обычно заполнена сгустками крови, омертвевшими тканями, потерявши­ми обычную клеточную структуру (тканевой детрит). В ней могут находиться костные отломки, обрывки одежды и другие инород­ные тела.

Вокруг раневой полости расположена зона травматического некроза тканей.

Чем выше скорость огнестрельного снаряда и больше его ки­нетическая энергия, тем обширнее разрушение тканей.

Смешанные раны сочетают в себе признаки нескольких видов ран.

Заживление ран. Все разнообразные раны заживают или без нагноения или с нагноением. Первый вид — заживление перви­чным натяжением, второй — заживление вторичным натяжени­ем.

Заживление первичным натяжением может происходить толь­ко при резаных и колотых ранах с жизнеспособными и хорошо кровоснабжаемыми краями. И если такие раны будут защищены от вторичного микробного загрязнения, а края их плотно сомк­нуты, то заживление их может произойти без нагноения.

Вторичным натяжением заживают раны с неровными краями, с участками краевого некроза, с дефектом кожи, а также загряз­ненные патогенными микробами. К ним относятся все ушиблен­ные, рваные, размозженные, осколочные, укушенные раны.

Виды заживления ран

Заживление первичным натяжением.
Происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца.
Заживление вторичным натяжением.
Происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.
Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.
Заживление под струпом.
При небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.
Микробное загрязнение раны.
При всяком случайном ранении происходит микробное загрязнение раны. Микробная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.
Для развития инфекции в ране требуются вирулентность микрофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с нарушением кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфекции микрофлора может погибнуть.
Нагноение раны
Нагноительный процесс в ране характеризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего характера, нарушением функции данного участка тела.

Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождения большого количества лейкоцитов). В закрытой ране гнойное содержимое распространяется по межтканевым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.
Лечение нагноившихся ран заключается в создании хорошего оттока гнойного содержимого и антибактериальной терапии.

Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Она включает в себя стерилизацию белья, инструментов, перевязочного материа­ла, обеззараживание рук хирурга, дезинфекцию помещений.

Антисептика – это комплекс методов, направляемых на борьбу и уничтожение микробов в ране, задерживание их рос­та и размножения с помощью механических, физических, хими­ческих и биологических методов.

Механический метод – это первичная хирургическая обработ­ка раны (вскрытие гнойника, расширение раны, иссечение мертвых тканей).

Физический метод – это промывание и дренирование раны (создание хорошего и непрерывного оттока раневого содержимого из раны).

Химический метод – это применение различных медицинских препаратов как местно (в рану), так и для общего лечения.

Биологический метод – это применение ферментов (местно в рану) и для общего лечения – сывороток и вакцин.

Всякая рана, кроме нанесенной хирургом при операции, всегда загрязняется микробами уже в момент ранения. Если не была оказана правильно первая помощь, то загрязнение продолжается и в дальнейшем.

Однако только внедрение очень большого количества мик­робов непрерывно вызывает инфекционное раневое осложне­ние. При меньшей степени загрязнения раневая инфекция раз­вивается главным образом тогда, когда ее возбудители нахо­дят в ране обильное питание и могут быстро размножаться.

Условия, способствующие развитию микробов в ране: нару­шение оттока содержимого из раны, плохое кровоснабжение, наличие кровяных сгустков, наличие нежизнеспособных тканей, ослабление организма.

Наименее подвержены инфекции резаные, колотые и руб­леные раны. Их называют ранами с малой зоной повреждения окружающих тканей.

К ранам с большой зоной повреждения относятся рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, огнестрельные, укушенные ра­ны и минно-взрывные травмы.

Признаки воспаления в ране: припухлость, покраснение, боль, нарушение функции органа.

Осложнения инфицированных ран: флегмоны, сепсис, столб­няк, газовая гангрена.

Первая помощь при любом ранении: остановка кровотече­ния, защита раны от вторичного загрязнения (кожу вокруг ра­ны обработать раствором йода, наложить стерильную повязку, строго соблюдая правила асептики, особенно избегая прикос­новения к самой ране).

При тяжелых ранах конечностей необходима транспортная иммобилизация.

Необходимость немедленной хирургической обработки уве­личивается при заметном на глаз загрязнении раны землей, при возможном присутствии инородных тел, ядовитых и радио­активных веществ.

Самой срочной транспортировке на носилках подлежат ра­неные с явлениями шока при сильном кровотечении и с такими ранениями, которые могут оказаться проникающими в грудную полость и живот.

Человек, укушенный кошкой, собакой или другими живот­ными, должен сразу же обратиться к врачу, даже если рана незначительна. Обращение к врачу обязательно в том случае, если через одни – двое суток после этого в ране возобновились боли, что указывает на начало инфекционного осложнения.

Виды перевязочных материалов: мягкие и жесткие, марле­вые (бинты, индивидуальный перевязочный пакет, большая и малая повязки), косыночные (тканевые), клеевые, в том числе пластырные – лейкопластырь, лейкопластырь бактерицидный, клей БФ-6, клеол, сетчато-трубчатые повязки, контурные (из ткани) – суспензорий, бандаж.