Сестринская история болезни
• 12 нояб. 2014 г.
• 1116 Слова
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
дисциплина «Сестринское дело »
Преддипломная стажировка 3 курс
Выполнил студент 3-4 группы
ФИО: Акаева Зера Юнусовна
База практики ________________________________________________________
с «_______ » 2020 г.
по «_______ » 2020 г.
Методический руководитель ПП:
____________________________________________________________________
Оценка за ведение учебной истории болезни_______________________________
Евпатория 2020
Дата и время поступления: 29.04.2020 12:00
Дата и время выписки: Находиться под наблюдением
Отделение: Интенсивной терапии.
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: А
Резус-принадлежность: положительный
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствует ФИО: Борисов Александр Андреевич
Пол: мужской
Возраст: 45 лет
Постоянное место жительства: г. Саки, ул. Курортная, д.5.
Место работы (учебы), профессия или должность: Учитель
Кем направлен больной: Скорая помощь
Врачебный диагноз
основной: 2 сторонняя пневмония
осложнения основного: отсутствует
сопутствующий: Дыхательная недостаточность, головные боли.
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента): кашель, затрудненное дыхание, учащенное дыхание.
На начало курации: лихорадка, тяжелая дыхательная недостаточность, вялость, потеря сознания, судороги
На окончание курации: Находится под наблюдением, состояние стабильное.
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: поступил с жалобами на повышение температуры тела максимально до 38,6°С в течение последних суток, с ознобом, а также на слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой половине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переохлаждением.
Как развивалось заболевание: Заболевание развивалось постепенно, с явными симптомами.
проведенные исследования и их результаты:
проведенное лечение и его эффективность
Анамнез жизни
Семейный: есть 3 детей, находится в браке.
Бытовые условия: приемлемые
Особенности питания: отсутствует
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно). Наследственность: отсутствует
Профессиональный (профессиональная вредность): отсутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы: артериальная гипертония, редкие приступы стенокардии напряжения.
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики: отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: Переливания крови в прошлом не было.
Акушерско-гинекологический анамнез: —
Объективное обследование
На начало курации: Тяжелое состояние, пациент находится в коме.
На окончание курации: Пациент находится под наблюдением, состояние улучшилось, заметны симптомы нормализации общего состояния организма.
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность: Пациент находится в коме.
Положение
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
нормостеник
Рост: 170см.
Вес: 70кг.
Состояние кожи и слизистых
Цвет: бледная с желтизной
Физиологическая окраска: бледная
Гиперемия: отсутствует
Бледность: присутствует
Цианоз (диффузный, акроцианоз): диффузный
Желтушность: отсутствует
Влажность: влажная кожа
Тургор: в норме
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно
Ожирение – ст.
Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены
Болезненные, безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
Дыхание – ритм, глубина
Число дыхательных движений в покое 26 в минуту, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области - укорочение перкуторного звука.
Кашель (характер): звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
Мокрота (характер, количество, примеси): слизисто-гнойная
Одышка, удушье (характер)
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
Другие симптомы: отсутствуют
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота
ЧСС: 110
Дефицит пульса: 40уд./мин.
АД
Левая рука: 110/70
Правая рука: 110/70
Отеки, локализация: Отечность в области туловища.