В течение последних 20 лет накоплено значительное количество доказательств связи стресса и других психосоциальных факторов и ИБС. Однако психосоциальные переменные, по сравнению с другими основными факторами риска, намного сложнее оценить объективно, так как они включают ряд различных аспектов. Несмотря на это, несколько отдельных конструкций, входящих в состав широких концептуальных рамок психосоциальных факторов, все чаще связывают с развитием ИБС. Стресс на работе и в семье, события жизни, недостаток социальной поддержки, низкий контроль и социально-экономический статус и депрессия - вот факторы, особенно явно влияющие на риск ИБС и прогноз ее развития.
В мире доказательной медицины позиция психосоциальных факторов остается весьма шаткой. За редким исключением, анализов, обзоров и рандомизированных исследований почти не проводили. Большая часть данных носит чисто описательный характер и заимствована из проспективных когортных исследований или исследований типа "случай-контроль". Нет единого мнения о методах измерения и валидизации психосоциальных факторов, в связи с чем велик риск искажения при публикации. Несмотря на то что психосоциальные факторы относят к модифицируемым, возможность их коррекции, медикаментозной или любой другой, также исследовали мало.
Не следует, впрочем, недооценивать важность психосоциальных факторов. В одном из немногих исследований, представляющих попытку дать количественную оценку популяционного риска, ассоциированного с психосоциальными факторами и факторами образа жизни, выявлено, что стресс (финансовый, домашний, на работе), низкий уровень контроля, депрессия и жизненные обстоятельства повышают риск до 32%, что сопоставимо с риском от курения. Тем не менее важность психосоциальных факторов по-прежнему оспаривается на основании проспективных данных о том, что стресс, жизненное истощение и социальный статус мало влияют на общий прогноз ИБС.
Существует несколько методологических проблем в исследовании психосоциальных факторов и их последствий для здоровья. Прежде всего, по сравнению с остальными биологическими факторами и факторами образа жизни, психосоциальные факторы представляют более сложную конструкцию, не предусматривающую единообразия вне зависимости от выбранного определения или метода измерения. Во-вторых, большинство используемых определений субъективно, а поэтому потенциально открыто для искажения. В-третьих, несмотря на то что одни люди более чувствительны к влиянию неблагоприятных обстоятельств, их воздействие варьирует на протяжении жизни, в связи с чем проспективные исследования не способны адекватно выявить их краткосрочное влияние.
Согласно распространенному мнению, стресс служит одним из важных факторов риска развития ИБС, хотя эта точка зрения до сих пор и не принята всем медицинским сообществом. Однако накопленная информация свидетельствуют о связи между стрессом и ИБС и, возможно, инсультом. На данный момент в большинстве исследований изучали преимущественно стресс на работе, обращая меньше внимания на стресс дома. Продемонстрирована положительная корреляция между уровнем стресса на работе и вероятностью развития заболевания. Тем не менее подобная связь подтверждена не всеми авторами. Некоторые из них ссылаются на то, что стресс связан преимущественно с низким социально-экономическим статусом, а также на то, что люди, испытывающие стресс, обычно сообщают о большем количестве симптомов.
Сменную работу описывают в качестве потенциального фактора риска развития ИБС как для мужчин, так и для женщин. Со сменным режимом работы связывают сниженную вариабельность пульса как признак автономного дисбаланса. В Хельсинкском исследовании сердца у сменных работников (у которых риск коронарной болезни на 50% выше) обнаружен намного больший уровень стресса, нежели у ежедневно работающих людей. Это позволило предположить существование прямого механизма, связывающего стресс и, частично, риск ИБС. В дополнение к стрессу, возникающему на работе, стресс в семье также часто связывают с повышенным риском ИБС. У женщин Стокгольма выявлена зависимость между ухудшением прогноза развития ОКС, снижением показателя выживаемости без рецидивов, по сравнению с влиянием стандартных клинических факторов, и наличием семейных разногласий. Хотя большинство этих женщин работали вне дома, опасность семейного стресса оказалась выше, чем опасность стресса на работе.
С риском развития ИБС у мужчин и женщин часто связывают клиническую депрессию, депрессивные симптомы и другие негативные эмоции. При установленном диагнозе ИБС клиническая депрессия ассоциирована с серьезным риском повторных основных сердечно-сосудистых событий, особенно при отсутствии социальной поддержки.
У мужчин и женщин с низким социально-эконо-ми-ческим статусом риск развития ИБС повышен. Данному вопросу посвящено большое количество литературных источников. Часто цитируемый обзор 1993 года выявил значительные свидетельства прочной связи между социально-экономическим статусом и заболеваемостью и распространенностью ССЗ, смертностью и выживаемостью, а также распространением факторов риска. Результаты последних исследований не изменили этих выводов, по крайней мере, для населения западных стран.
Существует несколько путей измерения социально-экономического статуса. Наиболее распространенные из них учитывают образование, доход или занимаемую в обществе позицию. Однако становится все более очевидно, что указанные переменные не взаимозаменяемы. Из-за существующих изменений в распределении факторов риска возник спор о том, служит ли низкий социально-экономический статус самостоятельным фактором или лишь отражением этих различий. Кроме того, связь между низким социально-экономическим статусом и профессией не изучали среди населения достаточно тщательно. В рамках одного исследования ассоциация между профессией и смертностью от ИБС была обнаружена в Великобритании, Ирландии, Финляндии, Швеции и Дании, но отсутствовала во Франции, Швейцарии и средиземноморских странах. Сделано предположение, что игнорирование низкого социально-экономического статуса приводит к недооценке риска развития ССЗ у малоимущих лиц.
Механизм повышения риска развития заболеваний сердца под влиянием психосоциальных факторов сложен. В экспериментальных исследованиях прогрессирование коронарного атеросклероза и эндотелиальная дисфункция возникали как реакция на нарушения в социальной сфере. В нескольких исследованиях была продемонстрирована связь между психосоциальными переменными и функциями сосудов, воспалением, повышением свертываемости крови и снижением фибринолиза. Точная патофизиологическая природа влияния этих факторов еще не определена, не определена и временная последовательность событий.
В целом данные исследования позволяют считать психосоциальные факторы одной из причин и прогностических факторов заболеваний сердца и сосудов. Однако свидетельств того, что модификация этих факторов способна улучшить прогноз ССЗ, на данный момент нет. В программы кардиологической реабилитации часто включают тренировки по управлению стрессом, направленные на его снижение. В недавнем обзоре кокрейновская группа (Cochrane) попыталась определить эффективность психологических вмешательств, особенно обучения управлению стрессом, на заболеваемость, смертность, психологические показатели, качество жизни и модифицируемые факторы риска у пациентов с коронарной болезнью сердца. Было обнаружено незначительное снижение беспокойства и выраженности депрессии.
Авторы сочли причинами недостаточно четких результатов относительно развития ИМ искажение данных, неоднородность результатов, низкое качество организации испытаний и др. Полученная информация была недостаточно полной, включая данные о психотерапии, обычно включаемой в программу кардиологической реабилитации. Несмотря на то что депрессия и была признана негативным прогностическим фактором для пациентов с ИБС, на данный момент не доказано, что эффективное ее лечение способно улучшить показатель выживаемости.
Принципы как основополагающие идеи психологической коррекции базируются на следующих фундаментальных положениях психологии:
• Личность — это целостная психологическая структура, которая формируется в процессе жизни человека на основе усвоения им общественных форм сознания и поведения
(Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович, Л. С. Выготский, П. Я. Гальперин, В. В. Давыдов, А. В. Запорожец, Леонтьев, С. Л. Рубинштейн, Д. Б. Эльконин).
• Психическое развитие и формирование личности ребенка возможны только в процессе общения со взрослыми (Лисина, Ломов и др.).
• Важную роль в психическом развитии ребенка играет формирование ведущего вида деятельности (в дошкольном детстве — игра, в младшем школьном детстве — учебная деятельность) (Д. Б. Эльконин и др.).
• Развитие аномального ребенка происходит по тем же законам, что и развитие нормального ребенка. При наличии определенных, строго продуманных условий все дети обладают способностью к развитию (Л. С. Выготский, М. Монтессори).
Важным принципом психологической коррекции аномального развития является принцип комплексности психологической коррекции, которую можно рассматривать как единый комплекс кли-нико-психолого-педагогических воздействий. Эффективность психологической коррекции в значительной степени зависит от учета клинических и педагогических факторов в развитии ребенка. Например, коммуникативные тренинги, которые проводит психолог в клинике с целью оптимизации процесса общения детей, не будут действенны, если он не учитывает клинические факторы и ту социальную среду (медперсонал клиники, педагоги, родители), в которой дети находятся.
Второй принцип психологической коррекции — это принцип единства диагностики и коррекции. Прежде чем решать, нужна ли психологическая коррекция ребенку, необходимо выявить особенности его психического развития, уровень сформированности определенных психологических новообразований, соответствие уровня развития умений, знаний, навыков, личностных и межличностных связей возрастным периодам. Задачи коррекционной работы могут быть правильно поставлены только на основе полной психологической диагностики как зоны актуального, так и ближайшего развития ребенка. Л. С. Выготский подчеркивал, что «...в диагностике развития задача исследователя заключается не только в установке известных симптомов и их перечислении или систе-
матизации и не только в группировке явлений по внешним, сходным чертам, но исключительно в том, чтобы с помощью мыслительной обработки этих внешних данных проникнуть во внутреннюю сущность процессов развития» (Выготский Л. С, 1983, с. 302-303).
Д. Б. Эльконин отмечал, что психологическая диагностика должна быть направлена не на отбор детей, а на контроль за ходом их психического развития с целью коррекции обнаруживаемых отклонений. Он подчеркивал, что контроль за процессом развития должен быть особенно тщательным, чтобы исправление возможных отклонений в развитии начиналось как можно раньше.
Схема и подбор диагностических и психокоррекционных методов должны соответствовать нозологии заболевания ребенка, особенностям его возрастных характеристик, спецификой ведущей деятельности, характерной для каждого возрастного периода. Психологическая диагностика и коррекция являются взаимодополняющими процессами. В самой процедуре психологической коррекции заложен огромный диагностический потенциал. Например, ни при каком психологическом тестировании так не раскрываются коммуникативные способности личности, как в процессе групповых психокоррекционных занятий. В ходе игровой психокоррекции с наибольшей глубиной отражаются психогенные переживания ребенка. В то же время, психологическая диагностика содержит в себе коррекционные возможности, особенно при использовании обучающего эксперимента.
Третий принцип психологической коррекции — принцип личностного подхода. Личностный подход — это подход к ребенку как целостной личности с учетом всей ее сложности и всех ее индивидуальных особенностей. В процессе психологической коррекции мы рассматриваем не какую-то отдельную функцию или изолированное психическое явление у человека, а личность в целом. К сожалению, этого принципа не всегда придерживаются в процессе групповых тренингов, психорегулирующих тренировок. При использовании разнообразных приемов психокоррекционных воздействий психолог не должен оперировать такими понятиями, как обобщенная норма (возрастная, половая, нозологическая). В процессе психологической коррекции мы ориентируемся не на один
какой-то параметр, а, как справедливо подчеркивает А. С. Спива-ковская, «...на создание условий для развития тех или иных психологических качеств каждого участника психокоррекции» (Спива-ковская А. С, 1988, с. 54).
Четвертый принцип — принцип деятельностного подхода. Личность проявляется и формируется в процессе деятельности. Соблюдение этого принципа является чрезвычайно важным в процессе психологической коррекции детей и подростков. Психокоррекци-онная работа должна строиться не как простая тренировка умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения по совершенствованию психической деятельности, а как целостная, осмысленная деятельность ребенка, органически вписывающаяся в систему его повседневных жизненных отношений. Психокоррекционный процесс должен проводиться с учетом основного ведущего вида деятельности ребенка: если это дошкольник — в контексте игровой деятельности, если школьник *- в учебной деятельности. Однако, исходя из специфики и задач психокоррекционного процесса, мы должны ориентироваться не только на ведущий тип деятельности ребенка, а также на тот вид деятельности, который является лич-ностно значимым для ребенка и подростка. Это особенно важно при коррекции эмоциональных нарушений у детей. Эффективность коррекционного процесса у детей в значительной степени зависит от использования продуктивных видов деятельности ребенка, например рисования, конструирования, танцев, драматизации и других.
Пятый принцип — это иерархический принцип психологической коррекции, базирующийся на положениях Л. С. Выготского, который считал, что в качестве основного содержания коррекционной работы необходимо создание зоны ближайшего развития личности и деятельности ребенка. Поэтому психологическая коррекция должна строиться как целенаправленное формирование психологических новообразований, составляющих сущностную характеристику возраста. Упражнение и тренировка уже имеющихся у ребенка психологических способностей не делает коррекционную работу эффективной, так как обучение в этом случае лишь следует за развитием, совершенствуя способности в чисто количественном направлении, не поднимая их на более перспективный качественный уровень. Например, коррекция умственного развития ребенка по мнению пред-
ставителей ассоциативной психологии должна протекать в форме специальных упражнений для развития сенсомоторных способностей у ребенка (М. Монтессори). В центр коррекции помещается наличный уровень психического развития ребенка, понимаемый как чисто количественный процесс усложнения сенсомоторных функций. Коррекция с ориентацией на зону ближайшего развития ребенка требует максимальной активности ребенка, и носит опережающий характер. Так, для коррекции мнемических функций у ребенка необходимо развивать мыслительные операции: анализ, синтез, обобщение. Обучение ребенка использованию мыслительных операций в процессе запоминания материала повысит эффективность запоминания лучше, чем просто тренировка памяти.
Шестой принцип — каузальный принцип психологической коррекции, реализация которого направлена на устранение причин и источников отклонений в психическом развитии ребенка. Сложная иерархия отношений между симптомами и их причинами, структура дефекта определяют задачи и цели психологической коррекции. Например, первопричиной эмоциональных и поведенческих нарушений у детей могут быть как социальные факторы, так и биологические или их сочетание. Первопричина определяет стратегию психокоррекции. Если причиной эмоционального неблагополучия ребенка являются семейные конфликты, то психокор-рекционный процесс должен быть направлен на нормализацию семейных отношений. Если причиной эмоциональных нарушений являются резидуально-органическая недостаточность центральной нервной системы, то главным звеном психологической коррекции должно быть снижение эмоционального дискомфорта ребенка специальными методами психорегулирующих тренировок на фоне медикаментозной терапии