Лекция 3 (2 часть)
Условия приема лекарственного препарата (способ приема, до или после еды, разжевывая или нет, чем запивать, чем разводить, надо ли обрабатывать полость рта после приема лекарства и т.п.) указаны в инструкции к препарату в разделе "Способ применения и дозы".
Приказом Минздрава РФ от 26.03.2001 № 88 утвержден Отраслевой стандарт "Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения" 91500.05.0002-2001, в разделе 02.04.02 "Инструкции по применению лекарственного препарата" которого указано, что инструкции по применению лекарственного препарата подразделяются на следующие категории:
- инструкция по применению лекарственного препарата для специалистов;
- инструкция по применению лекарственного препарата для потребителей (листок - вкладыш).
Инструкция по применению лекарственного препарата для потребителей (листок - вкладыш) - официальный документ, предназначенный для пациента и содержащий информацию, необходимую для правильного самостоятельного применения лекарственного препарата.
Однако, не смотря на это, фармацевт обязан оказать консультативную помощь по условиям приема. И связано это, прежде всего с наличием на современном рынке большого количества лекарственных форм. Рассмотрим для примера, таблетки.
Среди таблеток различают:
· собственно таблетки (прессованные)
· таблетки тритурационные (формованные; микротаблетки)
· непокрытые, покрытые
· шипучие
· желудочно-резистентные (кишечнорастворимые)
· с модифицированным высвобождением
· для использования в полости рта
· для приготовления раствора или суспензии и др.
Таблетки ретард — таблетки с пролонгированным (периодическим) высвобождением лекарственного вещества из запаса.
|
|
Таблетки рапид ретард — таблетки с двухфазным высвобождением, содержащие смесь микрогранул с быстрым и с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества.
Дурулы (каркасные таблетки) – это таблетки с непрерывным, равномерно продлённым высвобождением и поддерживающим действием ЛВ.
Дуплексы (драже двуслойные) с периодическим высвобождением.
SR - sustained release таблетки с замедленным высвобождением.
Таблетки делимые — таблетки диаметром более 9 мм, имеющие одну или две перпендикулярные друг другу риски (насечки), что позволяет разделить таблетку на две или четыре части и таким образом варьировать дозировку лекарственного средства.
Таблетки измельчаемые — таблетки для приготовления раствора или суспензии, требующие предварительного измельчения.
Покрытые и непокрытые — содержащие специальные вспомогательные вещества или полученные по особой технологии, что позволяет программировать скорость или место высвобождения лекарственного вещества.
Таблетки покрытые — таблетки покрытые оболочкой из одного или нескольких слоев вспомогательных веществ природного или синтетического происхождения, иногда с добавлением к веществам, образующим покрытие лекарственных или поверхностно-активных веществ. В зависимости от состава и способа нанесения различают покрытия: дражированные, пленочные, прессованные; в зависимости от среды, в которой должно раствориться покрытие: гастросолюбильные (растворимые в желудке) и энтеросолюбильные (кишечнорастворимые).
|
|
Таблетки кишечнорастворимые (таблетки желудочно-резистентные) — таблетки, устойчивые в желудочном соке и высвобождающие лекарственное вещество или вещества в кишечном соке. Получают путем покрытия таблеток желудочно-резистентной оболочкой (кишечнорастворимые таблетки) или прессованием гранул и частиц, предварительно покрытых желудочно-резистентной оболочкой или прессованием лекарственных веществ в смеси с желудочно-резистентным наполнителем (дурулы).
Таблетки с покрытием пленочным — таблетки, покрытые тонкой оболочкой (пленочной), составляющей менее 10 % от массы таблетки. Покрытия пленочные могут быть растворимыми в воде (из растворов природной целлюлозы, полиэтиленгликолей, желатина и гуммиарабика и др.) и нерастворимыми в воде, или лаками (из некоторых высокомолекулярных соединений)
Таблетки с модифицированным высвобождением — покрытые или непокрытые таблетки, содержащие специальные вспомогательные вещества или полученные по особой технологии, что позволяет программировать скорость или место высвобождения лекарственного вещества.
В зависимости от дозировки лекарственного вещества выделяют:
Таблетки мите — таблетки с минимальной дозировкой и минимально выраженным действием лекарственного вещества.
Таблетки семи — таблетки со средней дозировкой и средне выраженным действием лекарственного вещества.
Таблетки форте — таблетки с высокой дозировкой и сильно выраженным действием лекарственного вещества.
В зависимости от назначения и способа применения таблетки разделяются на следующие виды:
|
|
Таблетки оромукозальные — таблетки для использования в полости рта, обычно непокрытые таблетки, полученные по специальной технологии с целью высвобождения лекарственного вещества или веществ в полости рта и обеспечения местного или общерезорбтивного действия (таблетки защечные, сублингвальные и др.). Таблетки, обычно непокрытые, в которых содержатся лекарственные вещества, предназначенные для всасывания через слизистую рта. Указывается конкретный путь или способ введения.
Таблетки буккальные (защечные) — таблетки, применяемые в полости рта для введения лекарственного вещества через слизистую щеки.
Таблетки для рассасывания — таблетки для применения в полости рта, медленно растворяющиеся в слюнной жидкости. Обычно содержат вкусовые добавки.
Таблетки жевательные — таблетки для разжевывания перед глотанием, содержащие лекарственные вещества, которые оказывают действие на слизистую рта или желудочно-кишечного тракта. Обычно содержат вкусовые добавки.
Таблетки, диспергируемые в полости рта - быстрорастворимые таблетки, не требующие рассасывания.
Таблетки сублингвальные — таблетки для применения под язык.
Таблетки вагинальные (суппозитории вагинальные прессованные) — таблетки для введения во влагалище, получаемые прессованием гранулированного порошка, который представляет собой переработанную жировую суппозиторную массу. Для лучшего введения могут иметь тонкую жировую оболочку. Кроме вагинальных нашли применение и прессованные уретральные и ректальные лекарственные формы.
Таблетки имплантируемые (таблетки депо, имплантат) — стерильные таблетки с пролонгированным высвобождением, в виде очень маленького диска или цилиндра для имплантации под кожу.
Таблетки шипучие — непокрытые таблетки, обычно содержащие кислотные вещества и карбонаты или гидрокарбонаты, которые быстро реагируют в воде с выделением двуокиси углерода; они предназначены для растворения или диспергирования лекарственного средства в воде непосредственно перед приемом.
Таблетки гомеопатические — таблетки пероральные, получаемые прессованием тритураций гомеопатических, масса которых в одной таблетке составляет, как правило, от 0,1 до 0,25 г.
Таблетки для капель — таблетки для приготовления капель.
Таблетки для пасты — таблетки для приготовления пасты.
Таблетки для раствора (таблетки растворимые) — таблетки для приготовления раствора. Указывается конкретный путь введения. Таблетки для приготовления раствора инъекционного должны быть стерильными.
Таблетки педиатрические — таблетки сладкого вкуса, применяемые в детской практике.
Вспомним, традиционно выделяют энтеральный и парентеральный пути введения ЛС в организм.
Энтеральные пути введения(через ЖКТ):
· пероральный (через рот);
· сублингвальный (под язык);
· буккальный («приклеивание» к слизистой щеки, десны);
· дуоденальный (в двенадцатиперстную кишку);
· ректальный (в прямую кишку).
Парентеральные пути введения (т. е. минуя ЖКТ):
· подкожный;
· внутрикожный;
· внутримышечный;
· внутривенный;
· внутриартериальный;
· внутрикостный;
· субарахноидальный;
· трансдермальный;
· ингаляционный.
Вопросы дозирования лекарственных препаратов также определены в Инструкции по применению препарата. Фармацевт должен разъяснить о нецелесообразности снижения или завышения дозы указанной в Инструкции по применению. Кроме того, рассчитать курсовую дозу препарата.
Доза – количество лекарственного вещества, оказывающее необходимое (с точки зрения терапии заболевания) воздействие на организм.
Разовая - количество лекарственного средства, предназначенного на один прием
Суточная - количество лекарственного средства, которое больное животное должно получить за одни сутки
Курсовая - количество лекарственного средства за весь период лечения.
В методических рекомендациях от 7 декабря 2009 г. «Подготовка текста инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата» изложены основные требования к построению и изложению текстов инструкции и приводятся дополнительные условия:
· "до еды" - это 30 - 60 мин. до начала приема пищи;
· "во время приема пищи" - период непосредственного приема пищи в течение 30 мин. до его начала или после его окончания;
· "после еды" - период в течение 30 - 120 мин. после приема пищи;
· "натощак" - не менее чем за 60 мин. до начала приема пищи и не ранее чем через 120 мин. после его окончания.
При отсутствии каких-либо указаний в инструкции-вкладыше, лекарство следует принимать за 30 минут до еды. Это относится к основной массе лекарственных препаратов.
Натощак чаще всего принимают настойки, настои, отвары и им подобные препараты из растительного сырья.
До еды принимают: диуретики.
За полчаса до еды: средства, понижающие кислотность желудочного сока (антацидные и желчегонные средства);противоязвенные препараты, антиаритмические препараты.
Во время еды: препараты желудочного сока или пищеварительные ферменты, так как они помогают желудку переваривать пищу; водорастворимые витамины (С и группы В).
После еды принимают болеутоляющие (нестероидные) противовоспалительные препараты; жирорастворимые витамины (А, D, Е, К), комплексные поливитаминные препараты; средства, которые являются компонентами желчи, сердечные гликозиды (при этом рекомендуется таблетки измельчить, запивать крахмальной слизью, исключить белковую пищу); хлористый кальций.
Независимо от еды:бронхолитики; средства, улучшающие мозговое кровообращение.
Не имеют своего времени лекарства, назначенные «под язык ».
Если назначено несколько лечебных препаратов, рекомендовать пациенту принимать их отдельно! Промежуток между приемом должен составлять не менее 15-30 минут.
Если нет специальных указаний, запивать лекарства лучше простой кипяченой водой. Вода хороший растворитель и не оказывает влияния на действующее вещество.
Не следует запивать лекарства молоком, т.к. снижается эффективность лекарств, сходных по строению с белками – сердечных гликозидов, кофеина, противоязвенных препаратов. Не следует запивать молоком ферменты. Антибиотики не рекомендуется совмещать с молочными продуктами. Иногда в аннотации к препарату можно встретить прямое упоминание о недопустимости употребления молока.
Установлено, что препараты железа нельзя принимать совместно с молоком и продуктами с большим содержанием щавелевой кислоты и дубильных веществ (крепкий чай, кофе, шпинат, черника).
Препараты кальция не стоит запивать молоком, газированной водой, сочетать с продуктами, богатыми жиром.
Не следует запивать лекарства и чаем. В чае содержится танин, который образует нерастворимые соединения с азотосодержащими средствами.
Отдельно следует сказать об одновременном приеме лекарств и алкоголя. Этого не должно быть категорически. Практика показывает, что именно при подобном сочетании возникают самые тяжелые осложнения. Например, при длительном приеме нестероидных препаратов и алкогольных напитков происходит повреждение слизистой оболочки желудка и может образоваться язва. А нтибиотики, при одновременном приеме с алкоголем не только теряют наполовину свои лечебные свойства, но и могут образовывать вредные для организма химические соединения.
Сульфаниламидные препараты рекомендуют запивать щелочным питьем, например, минеральной водой, во время лечения следует исключить пищевые продукты, содержащие серу (яйца, бобы, томаты, печень); кальция глюконат (исключить продукты, содержащие щавелевую, уксусную и жирные кислоты).
Под влиянием пищи, богатой жирами, значительно снижается эффективность:
— антигельминтных препаратов,
— нитрофуранов,
— фенилсалицилата,
— сульфаниламидов,
— диданозина,
— индинавира,
— зидовудина.
В то же время обогащенную жирами пищу следует рекомендовать в тех случаях, когда требуется повысить всасывание жирорастворимых лекарств:
— антикоагулянтов,
— витаминов А, Д, Е,
— метронидазола,
— транквилизаторов-бензодиазепинов,
— гризеофульвина,
— итраконазола.
Углеводы могут нарушать всасывание:
— сульфаниламидов,
— цефалоспоринов,
— макролидов.
Большое количество белка в пищеварительном тракте препятствует достижению соответствующего терапевтического уровня:
— сульфаниламидов,
— сердечных гликозидов
— антикоагулянтов в связи с их химическим сродством к белку.
Щелочная пища (молоко, овощи, фрукты, ягоды) усиливает выведение кислых лекарственных веществ:
— производных салициловой кислоты,
— барбитуратов
и усиливает эффект основных (щелочных) веществ.
Кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать фармакологический эффект некоторых антибиотиков:
— эритромицина,
— ампициллина,
— циклосерина,
усилить фармакологический эффект
— салицилатов,
— барбитуратов,
— нитрофуранов,
замедлить всасывание
— ибупрофена,
— фуросемида.
При приеме медленно всасывающихся лекарственных препаратов (например, дигоксин) не следует употреблять в пищу сливовое повидло, теплые мучные и десертные блюда, а также слабительные средства, которые ускоряют перистальтику ЖКТ.
Рыбная диета удлиняет время кровотечения у больных, принимающих ацетилсалициловую кислоту.
Употребление продуктов, содержащих гистамин (сыр, рыба), способно привести к развитию псевдоаллергических реакций, которые могут стать причиной отмены препаратов или неоправданного назначения антиаллергических средств. Поэтому при лечении больных, склонных к аллергии, следует исключать из рациона продукты, являющиеся облигатными аллергенами (орехи, шоколад, цитрусовые, мед, квашеная капуста и др.).
Астматикам следует напомнить, что взаимодействие теофиллина с жирами, кофе может вызвать не только головную боль и нарушения сна, но и аритмии. Высокобелковая диета способна снижать свойства теофиллина, а высокоуглеводная - увеличивает их.
Известен случай, когда женщина, запивающая противозачаточные таблетки чаем, содержащим зверобой, забеременела, так как зверобой усиливает метаболизм эстрогенов.
Фитоэстроген, содержащийся в соевом соусе, может влиять на эффективность тамоксифена.
Эффективность аскорбиновой кислоты понижают огурцы, кабачки, петрушка.
Известны потенциально летальные комбинации распространенных препаратов и продуктов питания, например, варфарин и клюквенный сок (в литературе приведены по крайней мере два случая смерти от одновременного употребления клюквенного сока и лекарств), статины и грейпфрутовый сок, лекарства для лечения СПИДа и зверобой.
Обратить внимание пациента о приеме лекарств через равномерные промежутки времени! Гормональные и «сердечные» препараты, большинство антибиотиков следует принимать строго по часам.
Если в инструкции указано «три раза в день », это вовсе не значит: завтрак - обед - ужин. Лекарство нужно принимать каждые восемь часов, чтобы в крови ровно поддерживалась его концентрация. Даже ночью необходимо обязательно принимать лекарства.
Напомнить пациенту о необходимо доведения лечения до конца! Особенно это касается лечения антибиотиками. Ни в коем случае нельзя прекращать прием антибиотиков, даже если симптомы болезни уменьшились или исчезли. Ведь при лечении этими препаратами, сначала погибают наиболее слабые микроорганизмы, потом — более стойкие и в самом конце — все остальные. Если не провести полный курс лечения, то самые стойкие микроорганизмы выживут, приспособятся к этим лекарствам и при последующих заболеваниях они уже будут не чувствительными к данному антибиотику, или чувствительны, но к более высокой, не безвредной для организма, дозе.
Не допускается прием лекарств с истекшим сроком годности. Самое малое, что будет от этого — неэффективность лечения, а самое большое – непоправимый вред здоровью. Ведь при истечении сроков годности, реакция препаратов, при попадании в организм человека, может отличаться в худшую сторону от той, что предусмотрена инструкцией. Это же в ровной мере касается и препаратов, которые хранились неправильно (не соблюдалась температура, влажность, световые предостережения).
Условия хранения должны быть такими, чтобы обеспечивать сохранность свойств лекарств и медицинских изделий на протяжении всего срока годности. Покупая в аптеке лекарство, обязательно обратите внимание на условия его хранения. Эти данные всегда приведены на внешней упаковке и в инструкции к препарату или изделию. Многие лекарства плохо переносят температуру выше 18-20°С, прямые солнечные лучи и влагу. Часто встречается надпись «Хранить в сухом прохладном, защищенном от света месте». К подобным средствам относятся почти все глазные капли, некоторые препараты для ушей, свечи, мази, препараты на основе интерферона, некоторые препараты с бифидокультурами, инсулин. Такие препараты лучше размещать на дверце холодильника или на нижней полке, подальше от морозильной камеры (замораживать препараты нельзя, они теряют свои свойства). При комнатной температуре в затемненном месте, избегая нагрева солнечными лучами, обычно хранят твердые и газообразные (аэрозоли) лекарственные формы. Обратить внимание пациента, что хранить лекарства лучше в индивидуальных упаковках вместе с инструкцией по применению. Перед применением обязательно свериться с инструкцией.
Следить за сроком годности лекарств. Лекарства заводского изготовления обычно имеют достаточно длительные сроки хранения (в среднем 2-5 лет). Лекарства, изготовленные в аптеке, не рассчитаны на столь длительный срок хранения. Водные настои, микстуры, отвары, порошки портятся быстро. При комнатной температуре их можно хранить до 5-10 дней. Как только раствор мутнеет или в нем появляются хлопья, он становится непригодным к употреблению.
Лекарства во флаконах необходимо хранить плотно закрытыми, так как в открытом состоянии некоторые препараты могут испаряться, поглощать или выделять летучие вещества или вступать в реакцию с кислородом воздуха.
Средства для обработки ран и ожогов во флаконах (перекись водорода, зеленка, йод) желательно хранить в емкости с непротекающим дном отдельно от других лекарств, чтобы они не растекались, не взаимодействовали с другими лекарствами и не окрашивали их.
Вскрытую упаковку глазных капель и капель в нос (уши) можно использовать не более 4 недель. При этом во избежание загрязнения раствора необходимо хранить флакон плотно закрытым и не допускать соприкосновения кончика пипетки с какой-либо поверхностью.
Практическое занятие
ЗАДАНИЕ 1. Составьте 5 тестовых заданий по данной теме (4 варианта ответа, один из которых верный) на отдельном листе.
ЗАДАНИЕ 2. На примере любого безрецептурного препарата (используя инструкцию по применению) проведите:
а) консультирование покупателя по вопросу дозирования данного препарата; б) консультирование по приему данного лекарственного средства с учетом приема пищи;
в) консультирование по взаимодействию с другими лекарствами при одновременном приеме;
г) консультирование покупателя по хранению отпускаемого препарата в домашних условиях.