КАРТОЧКА ИНТЕРВЬЮ
С ПАТРОНАТНЫМ ВОСПИТАТЕЛЕМ
Блок 1. Сведения о респонденте и его семье
Фамилия ___________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
1. Возраст: ________________ лет
2. Образование:
- Высшее или незаконченное высшее
- Среднее профессиональное
- Начальное профессиональное
- Среднее общее
- Ниже среднего общего
3. Какое учебное заведение закончил(а) _____________________________________________
4. Национальность: _________________________________
5. Состояние в браке:
- Состоит в официальном браке
- Состоит в незарегистрированном браке
- В браке не состоит
- Другое _____________________________
6. Если состоит в браке, запишите стаж _______________________ лет
7. Свои дети:
- Имеются, всего ____________ детей
- Нет своих детей
8. Возраст своего ребенка/детей: _______ лет______лет ______лет _____лет
9. Кем и где работал(а) до того, как стал(а) патронатным воспитателем ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имеет ли в настоящее время другую работу, кроме патронатного воспитателя?
- Не имеет
- Имеет, работает (кем и где) ___________________________________________________
11. Муж (жена) респондента, имя, отчество __________________________________________
12. Возраст: ________ лет
13. Образование:
- Высшее или незаконченное высшее
- Среднее профессиональное
- Начальное профессиональное
- Среднее общее
- Ниже среднего общего
14. Национальность: ____________________________
15. Где работает ___________________________________________________________________
16. Кем работает ___________________________________________________________________
17. Если не работает, то почему: ____________________________________________________
Является ли муж (жена) патронатным воспитателем (оформлен ли договор)?
- Да, является
- Нет, не является
19. Кто еще проживает в семье ( перечислить, используя родственные связи, тех, кто, кроме респондента, его жены/мужа и их родных детей, живет в семье) ___________________________
_______________________________________________________________________________
Блок 2. Сведения о ребенке/детях, которые взяты на патронатное воспитание
20. Договор заключен сроком на _________лет
21. С детским домом (название)__________________________________________________
Имеет ли патронатный воспитатель
- План работы по защите прав ребенка: имеет / не имеет (подчеркнуть)
- План развития ребенка (воспитанника) имеет / не имеет (подчеркнуть)
23. Имя ребенка ______________________________ возраст ________________ лет
А. По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями?
- Родители отказались от ребенка в роддоме
- Полный сирота (вследствие смерти родителей/единственного родителя)
- Ребенок отобран у родителей, поскольку находился в условиях, угрожающих развитию, здоровью, благосостоянию
- Родители ребенка лишены родительских прав
- Родители ребенка страдают заболеваниями, не позволяющими должным образом осуществлять его воспитание и содержание, признаны недееспособными
- Родители объявлены безвестно отсутствующими
- Родители находятся в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей, подозреваемы и обвиняемы в совершении преступления
- Другое (напишите)________________________________________________________
23б. Ребенок имеет/не имеет инвалидность _______________________________________
23в. До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________
_________________________________________________________________________________
Если на патронатное воспитание взят не один ребенок, запишите сведения о каждом:
Второй ребенок. Имя ребенка _______________________________возраст___________лет
По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями? (запишите подходящий ответ из вопроса 20 а) ____________________________
_________________________________________________________________________________
Ребенок имеет/не имеет инвалидности ______________________________________
До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________
Третий ребенок. Имя ребенка _______________________________возраст____________лет
По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями? (запишите подходящий ответ из вопроса 20 а) ____________________________
_________________________________________________________________________________
Ребенок имеет/не имеет инвалидности ______________________________________
До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________
Четвертый ребенок. Имя ребенка _______________________________ возраст _______лет
По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями? (запишите подходящий ответ из вопроса 20 а) ____________________________
_________________________________________________________________________________
Ребенок имеет/не имеет инвалидности ______________________________________
До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________
Блок 3. Условия жизни и воспитания ребенка в семье
Интервьюер! Опишите на основе личного наблюдения или со слов респондента, каковы условия жизни ребенка в семье:
- семья проживает в квартире или в доме _______________________________________________
- из скольких комнат состоит квартира, дом ____________________________________________
- является ли жилье благоустроенным _________________________________________________
- есть ли у ребенка (детей) отдельная комната или он проживает с другими членами семьи ____________________________________________________________________________
- есть ли у ребенка отдельное место (стол) для занятий ___________________________________
_________________________________________________________________________________
- есть ли в семье бытовая техника (холодильник, телевизор, стиральная машина и др.) ________
_________________________________________________________________________________
- есть ли у ребенка/детей компьютер, один на всех (если детей несколько) или у каждого свой_
_________________________________________________________________________________
- каковы санитарно-гигиенические условия, чисто ли в квартире/доме _____________________
- как одет ребенок/дети ______________________________________________________________