Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.
На основании
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Вы, как пациент, имеете право получить информацию о Вашем состоянии (в полликлиннке) и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
Я, _____________________________________________________________________________________
добровольно прошу специалиста провести процедуру массажа.
Я сообщаю специалисту об известных мне аллергических реакциях на: _____________________________________________________________________________________
о своих вредных привычках: ____________________________________________________________________
о применяемых медицинских препаратах: ____________________________________________________
о наличии у меня хронических заболеваний: _____________________________________________
Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:
Абсолютные противопоказания:
· заболевания крови, склонность к тромбообразованию;
· гангрена;
· туберкулез;
· СПИД и другие венерические заболевания;
· доброкачественные и злокачественные опухоли любой локализации;
· остеомилиты;
· трофические язвы;
· ангиит;
· атеросклероз перефирических сосудов;
· тромбангиит в сочетании с артериосклерозом мозговых сосудов, сопровождающиеся церебральными кризами;
· анавризмы сосудов, аорты, сердца, тромбозы, тромбофлебиты;
· недостачность кровообращения третей степени;
· пороки клапанов сердца в стадии декомпенсации и аортальные пороки с преобладанием стеноза аорты;
· острая ишемия миокарда, возникающая внезапно;
· выраженный склероз мозговых сосудов с наклонностью к тромбозам и кровоизлияниям;
· бронхоэктатическая болезнь в стадии тканевого распада;
· лёгочно-сердечная недостаточность третьей степени;
· отёк лёгкого;
· почечная и печёночная недостаточность;
· активные формы таберкулёза;
· наличие индивидуальной непереносимости массажа;
· наличие нарушений психики.
Относительные противопоказания:
· при острых лихорадочных состояниях и высокой температуре;
· при любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудах, тромбозах, выраженному варикозному расширению вен;
· атеросклероз переферических сосудов головного мозга;
· анавризма аорты и сердца;
· аллергические заболевания с накожными высыпаниями, отёк Квинке и анафилаксии;
· заболевания брюшной полости с наклонностью к кровотечениям;
· хранический остеомелит;
· опухоли злокачественные (липомы – «жировики» следует обходить);
· психические заболевания с черезмерным психомоторным возбуждением;
· недостаточность кровообращния 3-ей степени;
· в период гипер- и гипотонических кризисов;
· острое респираторное заболевание (ОРЗ), острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), грипп и им подобные «простудные» заболевания;
· при расстройстве функций желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул – «понос»);
· злокачественные болезни крови;
· гнойные процессы любой локализации;
· венерические заболевания (в том числе инфекции ППП);
· алкогольное опьянение;
· острые заболевания и инфекции;
· беременность;
· кровотечения и наклонность к ним, и обратные им состояния – наклонность к тромбообразованию.
Временные противопоказания:
• различные заболевания кожи, ногтей, волос, инфекционной, грибковой и невыясненной этиологии;
• воспаление лимфатических узлов, сосудов;
• кровоизлияния, кровотечения (носовое, кишечных путей, маточные);
• заболевания вегатативной нервной системы в период обострения, аллергические заболевания;
• острые лихорадочные состояния, высокая температура тела, острые воспалительные процессы;
• тошнота, рвота;
• период остроты гипертонического и гипотонического кризов;
• боли в сердце;
• ОРЗ в течении 2-5 дней после них;
• общие тяжёлые состояния при различных заболеваниях и травмах;
• интоксикации;
• различные кожные высыпания островоспалительные поражения кожи, гнойные процессы;
Локальные противопоказания:
• бородавки;
• повреждения, раздражения кожи, ссадины и трещины;
• псориаз;
• нейродермиты;
• экземы (место опухоли не массируется даже после прохождения острого периода);
• локальное увеличение и болезненность лимфатических узлов;
• значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями;
• мастопатия.
Поясничная зона и живот:
• киста яичника, эндометеаз, фиброма, болезненность при пальпации живота (при различных заболеваниях), заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечению, после кровотечений в связи с язвенной болезнью, а так же вызванных заболеваниями женской половой сферы и травмой, менструация, беременность;
• у женщин – два месяца в течении послеродового и после абортного периода;
• у детей дошкольного и школьного возраста – показания и противопоказания к массажу в основном те же, что и у взрослых;
• у детей грудного возраста – массаж является составной частью физического воспитания и применяется одновременно с гимнастикой и закаливанием, имея специфические особенности.
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и массажист не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знала о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.
Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций.
Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:
· минимальный курс массажа составляет 10 сеансов;
· курсы классического массажа необходимо повторять минимум дважды в год (через 1-2 дня);
· курсы тайского массажа можно делать всю жизнь (2-3 раза в неделю);
· а для коррекции фигуры – 1 раз в квартал плюс поддерживающие 2-4 массажа в месяц (в зависимости от состояния);
· массаж для лица является профилактическим мероприятием и после прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте);
· при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо для усиления эффекта придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки;
· возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла и гели;
· необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.
«____» _____________ 20__ года
_______________________________________________________________________________________
(подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью и автограф)