Зав.каф: профессор д.м.н
Преподаватель: профессор д.м.н
История болезни
К. В. С. 87 лет
Диагноз основной: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.
Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета, 15 группы
Саратов
2010г
Паспортная часть
Ф.И.О:
Возраст: 87лет (2 февраля 1922 года рождения)
Пол: мужской
Адрес: г. Саратов
Профессия: пенсионер
Дата поступления в стационар: 2 марта 2010 года
Дата курации:10 марта 2010 года
Жалобы: на момент поступления жалобы на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу;
жалобы на момент курации: на ноющие боли малой интенсивности в области прохождения спицы (мыщелки правой бедренной кости) и на ноющие боли области передней поверхности нижней трети правой голени.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2 марта 2010 года, когда переходил улицу в неположенном месте («не дошел пяти метров до пешеходного перехода») и был сбит автомобилем «жигули». Упал на асфальт, на правый бок, сильно ударился правым бедром, сознание не терял, после чего отмечал наличие резкой боли в правой голени и правом бедре, невозможность ступить на ногу. Был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в травматологическое отделение ГКБ №2. Со слов пациента транспортная иммобилизация не проводилась. Механизмом травмы является непосредственный удар твердым предметом в область правого тазобедренного сустава.
Anamnesis vitae
ФИО родился в г. Саратов в 1922 году, был младшим ребенком в семье (седьмым ребенком). В детстве рос и развивался, не отставая от сверстников. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, пневмония, ветряная оспа.
Окончил 8 классов школы, затем поступил в школу мастеров, которую успешно окончил. Весь трудовой стаж работал мастером на авиационном заводе, работа не связана с профессиональными вредностями.
Является участником Великой Отечественной Войны, получил два ранения: в область мягких тканей головы (теменная область) и в правое бедро.
С 75 лет в утренние часы, а также после физической нагрузки у больного эпизодически стало повышаться артериальное давление до цифр 180 и 100 мм.рт.ст. (при рабочем АД 120 и 80 мм.рт.ст), которое сопровождалось головной болью, преимущественно в теменно-затылочной области, головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. По данному поводу к врачам не обращался, лечился самостоятельно. Артериальное давление снижалось после приема андипала, внутримышечного введения дибазола. Данные кризовые повышения АД отмечалось 1-2 раза в месяц, были связаны в основном физическим и психоэмоциональном перенапряжением, купировались приемом андипала и внутримышечным введением дибазола. Со временем данная комбинация препаратов стала неэффективной. Обратился к участковому терапевту, было назначено следующее лечение: атенолол по 50 мг в сутки, эгилок по 25 мг в сутки, цифры АД стабилизировались на значениях 120-130 и 80-90 мм.рт.ст., гипотензивную терапию принимает регулярно, АД контролирует.
Вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез у себя и своих родственников отрицает.
В 30 лет произведена аппендоэктомия. Гемотрансфузии отрицает.
Не курит, привычных интоксикаций не имеет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Состояние остальных членов семьи - здоровы.
Status praesens universalis
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица и глаз без особенностей. Положение вынужденное- лежа в постели, т.к. правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения.
Нормостенический тип телосложения. Вес 72 кг,рост 173 см. ИМТ 24 кг/м 2.
Кожные покровы бледной окраски, сухие, чистые, теплые на ощупь. Тургор кожи снижен.
Видимые слизистые оболочки бледного цвета, влажные, чистые. Мужской тип оволосения. Волосы редкие, седые.
Пальцы и ногти обычной формы. Ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределение равномерное.
Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается.
Мышцы при пальпации безболезненны, тонус их снижен, развитие соответствует возрасту.
Кости при поколачивании и пальпации безболезненны. Отмечается болезненность при пальпации правого бедренного вертела и передней поверхности правой голени. Суставы не деформированы, подвижность их соответствует возрасту, тугоподвижности суставов и их отечности нет. Хруста в суставах нет. Правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с грузом 5 кг.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок определяется на 1,5см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуторные границы в пределах возрастной нормы
При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 78 в минуту. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, средний по величине. Артериальное давление: на правой руке 120/85 мм. рт. ст., на левой руке 120/85 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Глотание свободное, безболезненное. В ротовой полости имеются кариозные зубы. Язык слегка обложен белесоватым налетом. Пальпация живота безболезненна во всех отделах. Печень, селезёнка не пальпируется. Перистальтика желудочно-кишечного тракта сохранена. Стул регулярный, оформлен, 1раз в сутки.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Поведение адекватное. Сон глубокий. Реакция на свет не изменена.
Status localis
Осмотр на момент травмы: вынужденное положение (утрата опороспособности), правая нога ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена.
Осмотр на момент курации: больной находится в вынужденном положении – лежа в постели, так как правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с фиксацией за мыщелки правой бедренной кости, она уложена на шину Белера, согнута в тазобедренном суставе на 140°, коленном на 160°, голеностопном на 90°. Масса груза 5 кг.
Видимой деформации правого бедра в области перелома не отмечается, кожа в области правого тазобедренного сустава слегка гиперимирована и отечна, на ощупь теплая. Видимого изменения длины правой нижней конечности нет. При пальпации симптомов крепитации нет, смещение костных отломков не определяется.
При пальпации на момент травмы: болезненность и усиление пульсации бедренных сосудов (симптом Григорьева)
При пальпации на момент курации: правого бедра крепитации нет. Изменения оси конечности при осмотре не видно, деформации в суставах нет.
Отмечается болезненность в месте прохождения спицы (мыщелки правой бедренной кости), признаков воспаления вокруг спицы не обнаружено. Кровоснабжение дистальнее места травмы сохранено.
Активные движения:
| сустав | движение | правая | левая | |
| плечевой | Сгибание 180 Разгибание 45 Отведение 180 Приведение - Ротация 90 | Движения в полном объеме | Движения в полном объеме | |
| локтевой | Сгибание 150 Разгибание - | Движения в полном объеме | Движения в полном объеме | |
| лучезапястный сустав | Сгибание 80 Разгибание 70 Отведение 40 Приведение 50 | Движения в полном объеме | Движения в полном объеме | |
| тазобедренный | Сгибание 120 Разгибание 15 Отведение 40 Приведение 20 Ротация 40 | Невозможно оценить из-за иммобилизации конечности | Движения в полном объеме | |
| коленный | Сгибание 130 Разгибание 15 | Невозможно оценить из-за иммобилизации конечности | Движения в полном объеме | |
| голеностопный | Сгибание 45 Разгибание 20 Отведение - Приведение - | Невозможно оценить из-за иммобилизации конечности | Движения в полном объеме | |
Окружность конечностей:
| Левая (см) | Правая (см) | |
| Плечо | ||
| Предплечье | ||
| Кисть | ||
| Бедро | ||
| Голень | ||
| Стопа |
Длина конечностей
| Правая (см) | Левая (см) | ||
| Верхние конечности | Анатомическая функциональная | ||
| Нижние конечности | Анатомическая Функциональная |
Сила мышц: плечевого пояса, плеча, предплечья, обеих рук удовлетворительная. Сила мышц правой нижней конечности не определяется в связи с иммобилизацией. Сила мышц левой нижней конечности удовлетворительная.
Функция конечностей: функция верхних конечностей не нарушена. Функция нижних конечностей нарушена, правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (в системе скелетного вытяжения).
Предварительный диагноз
Основной: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. ЭКГ
4. R правого тазобедренного сустава
Результаты исследований
1. Общий анализ крови
Гемоглобин - 140 г/л
Лейкоциты - 6,5 Г/л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 66%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 4%
СОЭ - 4 мм/час
Заключение: без патологии.
2. Исследование мочи
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1015
Прозрачная
Белок - отрицательный
Сахар - отрицательный
Эпителиальные клетки плоские - 3-4 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии +
Заключение: без патологии.
3. Электрокардиография: Заключение: ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.
4.Рентгенологическое исследование: Заключение: На рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом шейки бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине.
Окончательный диагноз
Основной: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.
Обоснование диагноза
Диагноз: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков поставлен на основании:
- жалоб больного- на момент поступления жалобы на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу.
- анамнеза зоболевания – 2 марта 2010 года, когда переходил улицу в неположенном месте («не дошел пяти метров до пешеходного перехода») и был сбит автомобилем «жигули». Упал на асфальт на правый бок, сильно ударился правым бедром.
- данных обследования - на рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом шейки бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине.
План лечения
1.Режим стационарный, постельный.
2. Диета, стол ОВСД
3. Оперативное лечение
4. Rp: Sol.Analgini 50%-2ml
D.t.d №5 in amp
D/S: В/м по 2 мл 4 раз в день для купирования болевого синдрома
Предоперационный эпикриз
ФИО 87 лет находится в травматологическом отделении ГКБ № 2 с 2 марта 2010 года с диагнозом:
Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков. Учитывая характер перелома, наличие смещения костных отломков больному показано проведение оперативного лечения - под местной анестезией наложение системы скелетного вытяжения с фиксацией за мыщелки правой бедренной кости с грузом 5 кг.
02. 03. 2010 г Операция
Операционное поле обработано раствором антисептика. Под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина 20 мл через мыщелковую область правой бедренной кости проведена спица, фиксирована в скобке ЦИТО, натянута. Конечность согнута в тазобедренном суставе на 140°, коленном на 160°, голеностопном на 90. К местам выхода спицы из мягких тканей наложены спиртовые шарики. Наложена система скелетного вытяжения с грузом 5 кг по оси конечности сроком на 7 дней.
После чего планируется проведение под общей анестезией остеосинтеза варусного перелома шейки правой бедренной кости трехлопастным стержнем.
Суть операции: Остеосинтез варусного перелома шейки бедренной кости трехлопастным стержнем: операционное поле обрабатывается раствором антисептика под наркозом. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. По наружной поверхности бедра производится разрез длиной 5- 7 см для доступа к подвертельной области. У основания большого вертела делают долотом зарубки соответственно лопастям гвоздя. Под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях вводят трехлопастный гвоздь Смит- Петерсена.Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Либо под периодическим рентгенологическим контролем:проводят 2-3 градуированные спицы- направляющие, после рентген- контроля выбирают наиболее правильно расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь. Гвоздь убирают после полной консолидации перелома (не ранее 1 года). Рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка.
Дневник курации
10.03.2010 г.
Жалобы на момент курации: на ноющие боли в области фиксации вытяжения (правый коленный сустав) и нижней трети правой голени, легкий зуд на передней поверхности правой голени и в области правого коленного сустава.
Режим постельный. Диета ОВСД.
Температура тела- 36,6 С.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски.
Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в минуту.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Физиологические отправления в норме.
Status localis: правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с фиксацией в области мыщелков бедренной кости с грузом весом в 5 кг. Воспаления вокруг спицы нет. Атрофии мышц не наблюдается, кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски. Все виды чувствительности на пораженной конечности сохранены. Выраженных нейроваскулярных расстройств в конечности нет.
Эпикриз
Больной ФИО.,87 лет находится в травматологическом отделении ГКБ № 2 с 2 марта 2010 года с диагнозом: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.
Был доставлен машиной скорой помощи с жалобами: на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу. Из анамнеза известно 2 марта 2010 года, когда переходил улицу был сбит автомобилем «Газель». Упал на асфальт на правый бок, сильно ударился правым бедром. Данные обследования- на рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине. В качестве лечения больному показано наложение системы скелетного вытяжения сроком на 7 дней. 2 марта 2010 года больному была наложена система скелетного вытяжения с фиксацией в области надмыщелков правой бедренной кости с грузом 5 кг. После чего показано проведение операции- остеосинтез варусного перелома шейки правой бедренной кости трехлопастным стержнем (гвоздь Смит – Петерсена). Больной нуждается в продолжении стационарного лечения до стабилизации состояния и проведения лечения в полном объеме.
Рекомендации при выписке
1. Массаж нижних конечностей.
2. Лечебная гимнастика.
3. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
4. Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.
Учитывая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, и тяжесть данной травмы прогноз для жизни и работы сомнительный.