Status praesens communis

История болезни

Больная: Горелова Гертруда Анатольевна

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Барнаул-2003

ОКБ ст. Барнаул A (II), Rh (-)

Отделение терапии

Палата № 6

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Горелова Гертруда Анатольевна

Возраст: 74 года (дата рождения: 25 апреля 1929 г.)

Место жительства: г. Барнаул, ул. Строителей, д. 36, кв. 35

Место работы: Пенсионерка

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 8 января 2003 г.

Время курации: с 9 января 2003 по 23 января 2003

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообращения II ст.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;

Особые отметки: аллергическая реакция на пенициллин, новокаин

Жалобы

На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении.

Детализация основных жалоб:

Ø Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.

Ø Головокружение и слабость по словам больной присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.

Ø Шум в ушах – постоянный, не мешает различать отдельный звуки, усиливается при повышении артериального давления.

Ø Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Ø Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.

Ø Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящая после отдыха

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Жалобы на сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Одышка смешанного характера, появляется при слабой физической нагрузке и проходит в покое, периодически появляется по ночам, сопровождается сухим кашлем.

Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног. Отеки нижних ¾ голени, появляющиеся к вечеру.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устроняемую приемом пищи. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: жалобы на боль в поясничной области ноющего характера, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, жалобы на постепенное увеличение массы тела за последние 10-12 лет. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Жалобы на периодически появляющуюся потливость, преимущественно по ночам, на постоянную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке и проходящую после отдыха, а так же усиливающуюся на фоне повышенного артериального давления.

Нервная система: жалобы на нарушение сна (сон с 22:00-3:00), часто просыпается по ночам. Головные боли ноющего характера, часто появляющиеся на фоне повышенного артериально давления, шум в ушах. Жалобы на нарушение зрения: нечеткое видение предметов, размытый контур предметов на расстоянии, сумеречное зрение сохранено.

Система опорно-двигательных органов: жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, без определенной локализации, на боли в суставах при движении, ноющего характера, ощущение припухлости над суставами, чувство давления, все вышеперечисленное купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Вывод:

На основании жалоб на чувство сердцебиения, боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку, возникающией после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж) и в ночное время, снимающиеся Верапамилом можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Ввиду жалоб больной на головную боль, головокружение, нарушение сна, повышенную потливость можно предположить о вовлечении в патологический процесс нервно-эндокринной системы.

На основании жалоб больной на боли в позвоничнике ноющего характера без определенной локализации, боли в суставах, появляющиеся при движении, чувство распирания и давления в них предполагается вовлечение в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

И ввиду жалоб на изжогу и отрыжку, возникающие чаще по утрам можно предположить можно предположить о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы.

Ведущие синдромы:

Ø Кардиальные (боль в области сердца, сжимающего характера)

Ø Артериальной гипертензии (артериальное давление максимально повышается до 200/110 мм. рт. ст.)

Ø Церебральные (головная боль и головокружение)

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 1989 года, когда на фоне стресса, сильного психоэмоционального напряжения всвязи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера, повышение АД, и на этом фоне головные боли и головокружение. С тех же пор отмечает ухудшение зрения. Обратилась к врачу и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась- не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). Сейчас принимает Энап, Верапамил во время приступов, Нитроглицерин- противопоказан. В течение последних 10-12 лет состояние остовалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. В ноябре- декабре 2002 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгущие, колящие с иррадиадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку.Чаще боли возникают по ночам, что нарушает сон, снимается Верапамилом. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и назначения адекватной терапии. Одышка появилась в 1989 году и с тех пор медленно прогрессирует, в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли.

Артериальное давление повышается с 1989 года (до 140/70). В настоящее время повышается до значений 200/110 мм рт ст.

Вывод: Исходя из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер. Начало связано со стрессом. Заболевание так же носит прогрессирующий характер, так как состояние больной со временем ухудшается, чаще возникают боли в области сердца, усилилась головная боль, головокружение, имеет место более значительное повышение АД, усиление одышки. В настоящее время наступило ухудшение, требующее смены тактики лечения и дальнейшего обследования.

Anamnesis vitae

Родилась 25 апреля 1929 года в г. Чита, первый ребенок в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила курсы бухгалтеров, работала зам. Начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настояще время проживает в городе Барнауле в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер в 1989 году. Больная на пенсии.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 9 беременностей, 6 абортов, трое родов, течение родов без особенностей климакс с 54 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2-3 раза в год). Остеохондроз шейного отдела позвоночника с 1969 г. Хронический обструктивный бронхит с 1982 года. Хронический гастрит с 1965 г. Двухсторонний деформирующий гонартроз с 1984 г.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

Ø В 1951 г.- вскрытие молочной железы по поводу гнойного мастита

Ø В 1998 г.- операция на глазах по поводу глаукомы, проведена в Новосибирске

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Санаторно-курортное лечение проходит регулярно.

Генеалогическое древо:

- ИБС

Легенда:

I 1 – бабушка пробанда- страдала ИБС, умерла от инфаркта в 65 лет.

II 2 – отец пробанда- страдал ИБС, умер в 64 г от инфаркта миокарда

III 1 - пробанд, женщина 74 лет, страдает ИБС

III 2 – муж пробанда страдал ИБС, умер от заболевания крови.

III 3 – брат пробанда, страдает ИБС

IV 1 - дочь пробанда, 59 лет, страдает ИБС, ГБ

IV 2 - дочь пробанда, 49 лет, страдает ИБС

IV 3 – сын пробанда, 44 года, страдает ИБС

Заключение: В родословной выявлен аутосомно-доминантный тип наследования ИБС

Вывод: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (отец, бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда, брат и дети страдают ИБС), постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 74 года, наличие в анмнезе болезней сердца, гипертоническая болезнь с 1989 г.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая. Рост больной 156 см, вес 80 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка избыточно развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 4 см), преимущественно в области передней брюшной стенки, поясницы. Отеки в нижней трети голени, запястьях, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет. Нарушена конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, определяется болезненность при их пальпации, объем пассивного и активного движений снижен из-за боли и припухлости.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева

Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	11 м/р	11 м/р
Остистый отросток TXII
Подвижность легочного края

Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

Аускультативно:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обгаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Поперчник 12 см, длинник 15 см. Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Зубная формула:

к к к о о о к о к к к к к к к к

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

о к к к к к к к к к к о о к о

о- отсутствие зуба

к- корень

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В ПЖК патологических образований не выявлено.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:

Ø передняя подмышечная линия 6 см

Ø X ребро 7 см

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение снижено (глаукома с 1998). Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Вывод:

Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, купируеммые приемом нитроглицерина, шум в ушах, головные боли, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Учитывая жалобы больной на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения, чаще связанные с повышением артериального давления, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена центральная нервная система.

Всвязи с жалобами на одышку смешанного характера и сухой кашель по ночам можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной сиситемы.

На первое место выходят основные жалобы больной: боли за грудиной сжимающего характера, одышка, головные боли. Они говорят о том, что главной пораженной системой является сердечно-сосудистая. Это подтверждается анамнезом заболевания и анамнезом жизни больной. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало в 1989 году, когда на фоне перенесенного психоэмоционального перенапряжения больная впервые стала отмечать вышеописанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т.к. состояние больной стабильно ухудшается, несмотря на терапию: Энап, Верапамил. В настоящий момент можно отметить очередное ухудшение состояния, что стало причиной госпитализации больной. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной- 74 года, наличие в анамнезе болезней сердца и повышение АД с 1989.

Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца, одышка. Это говорит о слабости сердечной мышцы левого желудочка. Т.о. можно предположить о левожелудочковой недостаточности, что проявляется застоем крови в малом круге кровообрщения, что, следовательно, приводит к нарушению процесса оксигенации крови в легких, и соответственно к гипоксии организма, в т.ч. головного мозга. Что определяет головную боль и головокружение. Данное состояние усугубляется хроническим бронхитом, который имеется в анамнезе жизни больной. О снижении сократимости миокарда свидетельствуют приглушенные тоны сердца, это сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением остаточного объема, что вызывает перегрузку миокарда и развитие дилатации и гипертрофии левых отделов сердца, что объективно доказывается смещением границ сердца влево.

На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезн больной, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.

На основании жалоб больной (боли в области сердца снимаются приемом нитроглицерина!) можно предположить, что у нее стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания- это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой хотьбе, при подъеме на 2ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьбе на 200-300 м, снижение толерантности к физической нагрузке, наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о недостаточности кровообращения I степени.

На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообразщения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит. Дегенерирующий остеоартроз коленного сустава, медленно прогрессирующее течение.

План допополнительных методов обследования больной:

1. Лабораторные исследования:

Ø ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Ø Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, β-липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

Ø Общий анализ мочи;

2. Рентгенография органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях - измерение размеров различных отделов сердца;

3. Функциональные исследования органов:

Ø Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

Ø ЭХОдопплерокардиография - с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

Ø Велоэргометрия - показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);

Ø Дуплекс БЦС - состояние сосудов бронхиального дерева;

Ø УЗИ внутренних органов;

4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.

Status praesens communis

Поиск по сайту