Сердечно – сосудистая система: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, не определяются. Пульс на лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения с частотой 65 ударов в минуту. ЧСС 102 удара в минуту, АД - 110/70. Определяется пульсация сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
В 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Пищеварительная система: миндалины увеличены. Десны не изменены. Прикус сменный.
| П | |||||||||||||||
| П |
Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.
Мочевыделительная система: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.
Эндокринная система: масса и длина тела не соответствуют возрасту. Половая формула: Ах3Р3Ма3Меs.
V. Диагноз
Общее заключение по анамнезу и статусу: предположительный диагноз острая внебольничная двусторонняя пневмония средней степени тяжести.
VI. План дифференциации
1. Острый простой бронхит.
2. Острый обструктивный бронхит.
VII. Методы обследования.
1.ОАК.
2. ОАМ.
3. Посев мокроты, чувствительность к антибиотикам.
4. Кал на яйца - глист.
5. Соскоб на энтеробиоз.
6. Rg – графия органов грудной клетки
Интерпретация анализов:
29.09 ОАК.
Эритроциты- 4,58х10^12/л
Hb- 127 г/л
Лейкоциты- 6,5х10^9/л
Палочкоядерные- 2
Сегментоядерные- 63
Лимфоцитов- 31
Моноцитов- 4
CОЭ- 22 мм/ч
1.10
Анализ мочи.
Цвет темно-желтый
Белок 0,078 г/л
Прозрачность:Прозрачная
Сахар: 0
Реакция кислая
Уробилин (-)
Уд. Вес: 1,015
Желчные пигменты (-).
Лейкоциты 0 в поле зрения
Эритроциты свеж.:0 в поле зрения
Эпителий плоский: 0 в поле зрения
1.10
Соскоб на энтеробиоз отрицательный
1.10
Копрограмма – яйца глистов и простейшие не обнаружены
28.09
Rg-графия органов грудной клетки
В нижнемедиальных отделах – участки инфильтрации. Корни легких структурны. Легочной рисунок сгущен в прикорневых отделах с обеих сторон. Синусы свободны.
Заключение: острая двусторонняя очаговая пневмония.
VIII. Дифференциальный диагноз.
| Признак | Острый простой бронхит. | Острый обструктивный бронхит. | Острая пневмония. |
| Начало Температура тела Интоксикация. Кашель Одышка. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания. Перкуссия Аускультация. ОАК. | Острое Нормальня, субфибрильная. Нет. Сухой, влажный. Нет. Не участвует. Ясный легочный звук. Жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Увеличение лимфоцитов, лейкоцитов, СОЭ. | На фоне острого бронхита. Нормальная, субфебрильная. Нет. Чаще влажный, продуктивный или малопродуктивный. Как правило, экспираторная. Может участвовать, может - нет. Тимпанит. Рассеянные, влажные, мелкопузырчатые хрипы, проходят после покашливания. -//-//-//- | Острое. Фибрильная. Выраженная. Сначала нет, появляется сухой, потом влажный. 1 степени. Участвует. Локально тупой звук. Сухие и влажные среднепузырчатые хрипы в 1 точке, после покашливания не проходят. Лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ,.Повышены палочкоядерные и сегментоядерные, сдвиг формулы влево. |
IX. Обоснование диагноза.
Из анамнеза, объективного обследования, лабораторных методов исследования и дифференцальной диагностики диагноз: острая внебольничная двусторонняя пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность.
X. Лечение.
1. Режим – постельный.
2. Диета – общий стол.
3. Медикаментозное лечение: Цефурус – 10 дней, Сумамед – 7 дней, Амброксол, ингаляции с лазолваном, физ. раствором, беродуалом; УВЧ на грудную клетку слева #4, ЭВТ на грудную клетку слева #4, массаж грудной клетки.
XI. Рекомендации.
Рекомендовано закаливание, умеренная физическая нагрузка, санаторно – курортное лечение.
XII. Список литературы.
1. Методические указания по обследованию ребенка.
2. Сергеева К.М., Педиатрия, Национальная медицинская библиотека, 2007. – 544 с.
3. Шабалов Н.П., Педиатрия: учебник для мед. вузов, Спб.: СпецЛит, 2007. – 911 с.