Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Сейтшаева Эвелина
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.): Иванов Никита Сергеевич
Возраст: 25 лет
Сестринский диагноз: гипотермия.
Врачебный диагноз: истинное утопление.
Сестринская история болезни.
Отделение реаниматологии и анестезиологии
Дата поступления: 01.05.2020
Время поступления: 12: 05
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Иванов Никита Сергеевич
2. Как обращаться к пациенту: Никита Сергеевич
3. Дата рождения: 02.02.1995 (полных лет): 25 лет
4. Пол: муж.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Интернациональная, д.118 кв.15
6. Семейное положение: женат
7. Профессия: электрик
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): 01.05.2020
ближе к 12 часам пациент купался в море и по неизвестным причинам начал тонуть. В больницу доставлен бригадой скорой помощи.
2. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, есть, пить, в безопасности.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: отсутствует
Состояние: тяжелое
Положение: пассивное
Телосложение: нормальное
Состояние питания: удовлетворительное
Рост: 180 см
Вес: 67 кг
Температура тела: 35,3 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы цианотичные, холодные, набухание сосудов шеи.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Дыхательная система:
Дыхание: поверхностное
Число дыханий: 37/мин
Ритм: прерывистый, частый
Кашель: отсутствует
Система органов кровообращения:
Пульс: 40 уд. в минуту.
Артериальное давление:
На левой руке: 60 /40 мм рт. ст.
На правой руке: 60/40 мм рт. ст.
Боль в области сердца: не наблюдалось
Сердцебиение: брадикардия
Головокружение: -
Онемение и чувство покалывания конечностей: -
Пищеварительная система:
Язык: бледно – розового цвета, влажный
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: -
Аппетит: -
Рвота: не наблюдалась
Стул: оформлен
Характер кала: оформлен.
Живот: обычной формы, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: -
Дизурические расстройства: анурия
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: -
Ориентировка в окружающем: -
Зрение: -
Слух: -
Координация движений: -
Сон: -
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день/ 01.05.2020 | 2 день/ 02.05.2020 | 3 день/ 03.05.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Гипотермия | Температура тела в пределах нормы | Температура тела в пределах нормы |
| Режим: | строгий постельный | постельный | палатный |
| Диета: | Диета №9 | гипоаллергенная | гипоаллергенная |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы: | Бледные, акроцианоз | бледные | Обычной окраски |
| Сознание: | отсутствует | ясное | |
| Пульс: | 40 уд. в мин. | 60 уд в мин. | 70 уд. в мин |
| АД: | 60/40 мм.рт.ст. | 100/60 мм.рт.ст. | 110/70 мм.рт.ст. |
| ЧДД: | 37 в мин. | 23 в мин. | 20 в мин. |
| Температура тела: | 35,3 С | 36,3 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | хороший | хороший |
| Стул: | отсутствует | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | отсутствует, | 5 раз в сутки, цвет желтый, | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый |
| Сон: | спокойный | спокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К+, Na+, Fe+ АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Группа крови, резус фактор.
5. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита.
6. Коагулограмма.
Инструментальные:
1. Бронхоскопия
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. ЭКГ.
Оценка результатов
Иванов Никита Сергеевич, 25 лет, находился на госпитализации в Евпаторийской городской больнице с 1 мая 2020 года с врачебным диагнозом: истинное утопление.
Проблемы при поступлении: гипотермия, брадикардия, акроцианоз, отсутствие сознания.
Оценка результатов ухода: за время пребывания в реанимационном отделении нормализовалась температура тела, появился аппетит, с пациентом проведены беседы о необходимости приема препаратов; о рациональном питании. Для дальнейшего лечения и реабилитации больной была переведен в терапевтическое отделение.
Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.
Рекомендации для пациента
1. Прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день;
2.Использование индивидуальных спасательных средств и правильное безопасное поведение на воде;
3.Профилактика хронических заболеваний верхних дыхательных путей;
4.Выявление заболеваний, повышающих риск утопления (эпилепсия, судорожный синдром);
5. Курсы лечебной физкультуры, возможно занятия спортом (если физическая нагрузка не провоцирует приступы заболевания.