ГБОУ ВПО КГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И ПСИХОСОМАТИКИ
Зав.кафедры д.м.н., профессор Погосов А.В.
Курсовая работа
по психологии восстановления и реабилитации
высших психических функций
Методы восстановления речи при сенсорной афазии
Выполнил:
Куликова Т.И.
студентка 3 курса 4 группы
факультета клинической психологии
Проверил:
ассистент Воробьева М.Е.
Курск 2013
Сенсорная афазия или афазия Вернике (22 поле по Бродману) возникает при поражении задней трети височной извилины левого полушария. В основе ее лежит нарушение фонематического слуха, т.е. различения звукового состава слов. Программа восстановительного обучения при сенсорной афазии строится на включении процессов узнавания звуков в новую функциональную систему, на замещении непосредственного узнавания звука развернутой серией операций, объединяющих совместную работу кинестетического и зрительного анализаторов и опирающихся на смысловое значение звука.
Центральной задачей восстановительного обучения является восстановление процесса звукоразличения.
Цель — восстановление понимания речи и устной речи, нарушающейся вторично.
1-я стадия. На первой стадии обучения решается задача затормаживания обильной и непродуктивной речи больных с сенсорной афазией.
Методы, переключающие внимание больного с речи на другие виды деятельности позволяют накопить обиходный пассивный словарь больного и оживить сферу зрительных образов. Здесь полезны любые виды невербальной деятельности:
1) Метод классификации предметных картинок.
Инструкция:
Перед началом опыта экспериментатор тщательно перетасовывает всю колоду карточек и сверху выкладывает 6—7 карточек, облегчающих начало классификации (например, овца, стол, груша, коза, шкаф, лошадь, яблоко). Затем он подает всю колоду больному (кверху рисунками, а не тыльной стороной, как держат игральные карты) и говорит: «Разложите эти карточки на столе — что к чему подходит».
Это первый, так называемый «глухой» этап инструкции (всего инструкция дается в три приема, на трех разных этапах выполнения задания). Если больной задает вопросы о том, как надо раскладывать, ему отвечают на этом первом этапе уклончиво: «Начните работать — сами увидите, как надо». Но записать эти вопросы в протокол необходимо. Вообще с самого начала экспериментатор записывает действия и высказывания больного в протокол. На первом этапе важно записать, как больной пытался ориентироваться в новом задании, сам ли он понял задачу. Начал ли он сразу объединять предметы по «сортам», либо стал класть рядом то, что в жизни часто бывает рядом (например, одежду в шкаф, морковь в кастрюлю, стакан на стол и т. д.), либо просто в недоумении выкладывает все карточки по одной.
После того как больной выкладывает на стол 15—20 карточек, дается вторая инструкция и начинается II этап работы. Он начинается с положительной оценки или критических замечаний по поводу того, что больной уже сделал. Экспериментатор говорит: «Правильно, вот вы положили вместе мебель, так и надо объединять все по сортам так, чтобы в каждой группе лежали предметы одного сорта, чтобы их можно было назвать одним названием» — или, если больной кладет карточки ошибочно: «Нет, это не имеет значения, что одежда висит в шкафу, класть надо вместе предметы одного сорта так, чтобы их можно было назвать одним названием, мебель нужно положить с мебелью, одежду с одеждой».
Второй этап самый продолжительный. Экспериментатор записывает в протокол действия больного и время от времени спрашивает его, почему он положил те или иные карточки вместе, как можно назвать ту или иную группу. Не обязательно спрашивать о названии каждой группы, особенно если видно, что больной классифицирует правильно. Но даже при безупречной работе больного о названиях нескольких групп спросить необходимо. Не следует спрашивать больного (как это часто ошибочно делают неопытные экспериментаторы) только о тех группах, которые сложены ошибочно. Если экспериментатор замечает ошибку или непонятную группировку, он должен спросить больного об 1—2 правильно собранных группах и затем, не меняя тона, о той группе, в которой допущена ошибка или имеет место непонятно мотивированная раскладка.
Иногда целесообразно вообще не замечать допущенных больным ошибок, для того чтобы проследить, не обнаружит ли их сам больной, или для того чтобы вернуться к этой ошибке в конце работы и тогда «обсудить» ее.
Если больной спрашивает, нужно ли классифицировать подробно или можно сразу устанавливать крупные группы, экспериментатор отвечает уклончиво, т. е. говорит больному: «Как вам это кажется лучше, как вы сами хотите».
Некоторые больные пытаются пересмотреть раньше все карточки, начинают понемногу перебирать их, держа колоду под столом, на коленях, как бы пряча ее от глаз экспериментатора и убирая просмотренную карточку в конец колоды, вниз. Такую попытку следует внести в протокол, но разрешать этого нельзя; следует попросить больного сразу выкладывать каждую карточку на стол, сразу находить ей место.
Второй этап закончен тогда, когда с большей или меньшей помощью экспериментатора установлены основные группы: мебель, посуда, одежда, инструменты, транспорт, люди, фрукты, птицы, овощи, животные, измерительные приборы, насекомые, учебные пособия. Не будет ошибкой, если больной сразу объединит всех животных, но хорошо также, если он разделит их на домашних и диких зверей.
Когда эти группы собраны и названы, переходят к III этапу. Больному говорят: «Первую часть работы вы выполнили хорошо. Теперь нужно сделать вторую часть работы. Раньше вы соединяли в группы карточку с карточкой, а теперь нужно соединить группу с группой так, чтобы групп стало как можно меньше, но чтобы можно было дать каждой группе какое-либо название». Далее, на примере каких-то 2—3 групп экспериментатор показывает, как можно начать это объединение. Следует при этом учесть, что объединить растения легче всего, а объединить вместе все неодушевленные предметы — труднее. Поэтому одним больным помогают объединить измерительные приборы и инструменты, а другим — цветы и фрукты. По мере того как больной производит укрупнение групп, экспериментатор просит делать их все меньше и меньше. Иногда, если больной с трудом производит укрупнение, ему говорят: «Должно получиться всего три группы (подразумевается: растения, живые существа, неодушевленные предметы)».
2) метод счетных операций (любая работа с цифрами и числами).
Произведите данные действия:
2+3=
3-2=
5-3=
5-2=
6+1=
7+1=
7+2=
7-1=
8+1=
9-1=
1+2=
3+3=
4+4=
4+3=
5+4=
3) метод рисования по образцу и по слову.
Нарисуйте рисунок по данному образцу и словам:
1. лист клена
2.ножницы
3.гриб
4.цветок
5.ложка
6. вилка
4) работа по раскладыванию серий последовательных сюжетных картин.
5) метод «четвертый лишний».
Инструкция: Посмотри на эти рисунки, здесь нарисовано 4 предмета, три из них между собой сходны, и их можно назвать одним названием, а четвертый предмет к ним не подходит. Скажи, какой из них лишний и как можно назвать остальные три, если их объединить в одну группу".
6) любые виды конструктивной деятельности (куб Линка, кубики Кооса и др.),
7) выполнение различных заданий («терапия занятостью») — подготовка карточек, разрезание бумаги на полоски, подбор шрифта, склеивание коробок и конвертов.
Я стадия.
На второй стадии обучения задачей является обучение больных слушанию речи. С этой целью применяются методы, способствующие сначала пониманию общего смысла и содержания звучащего текста, затем предложений и только потом слов.
1) Метод «введения в контекст», который направлен на создание состояния ожидания у больного, на создание установки и готовности к слушанию текста определенного содержания. Он же создает и нужное эмоциональное состояние больного.
Процедура применения метода:
а) больному сообщается, о чем сейчас будет идти речь, о чем будет прочитан рассказ (например, «о природе, животных и растениях Севера, о суровом климате»);
б) затем текст медленно и выразительно прочитывается. Перед больным лежат три сюжетные картинки, одна из которых соответствует тексту, другая — близкая к нему, третья — нейтральная;
в) задача больного — слушать, понять прочитанный рассказ и найти соответствующую картинку. Точно также позже проводится работа над пониманием отдельных предложений. Сначала предложения берутся из уже прослушанных и знакомых больному текстов, а затем работа ведется над пониманием новых предложений.
Черёмуха
Сочувствуя поваленной березе, я отдыхал на ней и смотрел на большую черемуху, то забывая ее, то опять с изумлением к ней возвращаясь: мне казалось, будто черемуха тут же на глазах одевалась в свои прозрачные, сделанные как будто из зеленого шума, одежды: да, среди серых еще не одетых деревьев и частых кустов она была зеленая, и в то же время через эту зелень я видел сзади нее частые белые березки. Но когда я поднялся и захотел проститься с зеленой черемухой, мне показалось, будто сзади нее и не было видно березок. Что же это такое? Или это я сам выдумал, будто были березки, или. или черемуха оделась в то время, как я отдыхал.
2) «Метод аналитического прослушивания текста». Процедура метода такова. Больному медленно и выразительно зачитывается текст, и он должен сказать, о чем идет речь (или показать соответствующую картинку), и затем подсчитать количество предложений в тексте, анализирует каждое из них по содержанию и показывает смысловую часть рисунка, соответствующую ему. Такая же работа проводится позже над аналитическим восприятием отдельных предложений.
Зима
Морозы сковали землю. Замерзли реки и озера. Везде лежит белый пушистый снег. Дети рады зиме. По свежему снегу приятно бежать на лыжах. Серёжа и Женя играют в снежки. Лиза и Зоя лепят снежную бабу.
Только животным тяжело в зимнюю стужу. Птицы летят ближе к жилью.
Ребята, помогите зимой нашим маленьким друзьям. Сделайте для птиц кормушки.
Я стадия.
На третьей стадии обучения ставится задача восстановления осознанного и дифференцированного выделения фраз из текста и слов из фразы. Процедура метода — из прочитанного больному текста он должен выделить по отдельности все фразы.
а) каждую из них соотнести с соответствующим местом на сюжетной картинке.
б) подсчитать количество слов в каждой фразе. И позже должен уметь соотнести каждое слово из этих фраз с соответствующими элементами сюжетной картинки.
Работа ведется на материале, знакомом больному, вызывающем положительные эмоции. Объем текста — не более 3 — 7 предложений, длина предложений — от 3 до 5 слов. Описанная работа проводится не более чем на 7— 10 текстах, которые сначала резко отличаются по содержанию и лексическому составу. И только позже, возвращаясь к этому методу, используются 7—10 новых текстов, которые близки по содержанию и лексике, с тем, чтобы затруднить дифференцировку восприятия текстов, предложений и слов и их понимание и тем самым способствовать восстановлению дифференцированного понимания. Только после такой общей работы над восстановлением умения слушать и понимать звучащую речь в целом можно переходить к восстановлению собственно процесса звукоразличения.
«Над ним не было ничего уже, кроме неба — высокого неба, не ясного, но все-таки неизмеримо высокого, с тихо ползущими по нем серыми облаками. «Как тихо, спокойно и торжественно, совсем не так, как я бежал,— подумал князь Андрей,— не так, как мы бежали, кричали и дрались; совсем не так, как с озлобленными и испуганными лицами тащили друг у друга банник француз и артиллерист,— совсем не так ползут облака по этому высокому бесконечному небу. Как же я не видал прежде этого высокого неба? И как я счастлив, я, что узнал его наконец. Да! все пустое, все обман, кроме этого бесконечного неба. Ничего, ничего нет, кроме его. Но и того даже нет, ничего нет, кроме тишины, успокоения. И слава Богу!..."»;
Отрывок Л.Толстой «Война и мир»
Я стадия.
На последней, четвертой стадии обучения, когда больной уже научился понимать и выполнять инструкции, понимать отдельные слова и целые рассказы, можно переходить к центральной задаче всего обучения при сенсорной афазии — восстановлению дифференцированного и константного восприятия звуков речи. Вся предыдущая работа является подготовительной к восстановлению этого умения. На этом этапе работа со звуком должна стать предметом специального осознанного действия, анализа.
Здесь применяются методы постепенно усложняющихся классификаций:
а) Начала проводится работа над классификацией предметов по написанному слову (позже — по звучащему). Например, больным предлагается разложить картинки в разные группы: «овощи» и «транспорт». После отработки умения слышать и понимать отдельные слова проводится работа над вычленением начальных звуков, т. е. звуков, с которых начинаются слова-наименования картинок (картинки берутся те же самые, а позже другие). Сначала дается не звуковая классификация, а по зрительному образцу (оптическая классификация предметных картинок). Процедура: перед больным выкладываются три буквы, резко отличающиеся друг от друга — Б, Л, Ц (позже — оппозиционные Б — П, Т — Д и др.). Больной должен лежащие перед ним предметные картинки разложить в группы в соответствии с начальной буквой, с которой начинается название картинки. Затем к оптическому образу буквы присоединяется ее звучание, и больной выполняет с картинками те же операции («оптико-акустическая классификация»). Позже больному дается лишь звучание буквы (звук), по которому он должен произвести операцию классификации («акустическая классификация»). Картинки во всех трех модификациях метода одни и те же, и предъявляемые буквы и звуки также не меняются. После отработки первых трех звуков переходят к следующей паре или тройке звуков. Картинки также меняются в соответствии с новыми звуками. Этот метод заканчивается рядом упражнений: записыванием отработанных звуко-букв и соответствующих им слов, чтением, нахождением отрабатываемых звуков и слов по слуховому образцу в тексте, нахождением по слуховым образцам соответствующих картинок, зарисовыванием этих предметов и т. д.
В «системе приемов» вместе с классификацией применяются магнитофонные методы — «метод озвученного чтения», при котором больной одновременно слышит и видит (читает) текст (предложения, звуки), подающийся с магнитофонной ленты. Этот метод важен и для актуализации парадигматической организации слов, т. е. оживления семантических и синтаксических отношений слова и связи его значения с этими отношениями, с отношениями к другим словам. Использование парадигматического способа связи слов для восстановления понимания речи занимает существенное место в методике обучения больных пониманию речи, поскольку известно, что значение слова уточняется и быстрее распознается в предложении, в системе связей с другими словами.
Основным методом в целях восстановления процесса звукоразличения является «метод соотнесения звука с его артикуляцией » посредством опоры на оральный образ. Эта работа ведется обязательно с опорой на предметную картинку.
Чтобы восстановить способность к звукоразличению, создается программа, состоящая из серии последовательных операций, выполнение которых обеспечивает на первых порах развернутый способ звукоразличения. С этой целью с больным отрабатывается ряд программ, последовательное выполнение операций которых приводит постепенно к умению вычленять звук из звучащей речи и в конечном счете к восстановлению понимания речи. Приведем лишь две из таких программ. Перед больным лежит предметная картинка и ставится задача — опознать звук, с которого начинается слово, обозначающее картинку.
• Посмотрите на картинку.
• Вспомните название предмета.
• Посмотрите, как произносится первый звук этого слова (педагог беззвучно артикулирует звук).
• Найдите среди лежащих букв соответствующую букву.
• Закройте глаза, ощупайте букву.
• Произнесите этот звук.
• Посмотрите в зеркало и снова произнесите этот звук.
• (Этот же звук подается с магнитофона). Узнайте этот звук и найдите соответствующую букву.
Позже больному дается уже более сложная программа операций, направленная непосредственно на восстановление узнавания звучащей речи.
1. Послушайте внимательно слово.
2. Найдите соответствующую картинку.
3. Посмотрите, как произносится первый звук этого слова.
4. Прослушайте его звучание.
5. Произнесите этот звук. Смотрите на губы педагога и в зеркало.
6. Снова прослушайте звучание звука.
7. Найдите соответствующую букву.
Все описанные методы направлены на восстановление дифференцированного слухового отношения к звукам и звучащим словам, на восстановление константного восприятия речи — звуков и слов, соотнесения их с предметами, а также на связь акустического, зрительного восприятия с опорой на кинестезии и значение, смысл речи.
Восстановление понимания речи с самого начала идет параллельно с восстановлением письма и чтения, которые впоследствии становятся важнейшими методами, способствующими восстановлению восприятия и понимания речи.