Жалобы: кашель, похудел на 7 кг за ноября 2020 г.
Аnamnesis morbi: С ноября 2020 г. появилась температура, выявлена бактериальная пневмония. Назначена антибиотикотерапия. Через месяц по КТ выявлены изменения в области желудка, селезенки, в легких. Дообследован.рекомендована ПХТ+статины,коонтроль через 3 месяца. Госпитализирован на 1 курс в СДП
Аnamnesis vitae: рос (ла) и развивался (лась) здоровым ребенком: да, нет. Вредные привычки: курение: да, нет, употребление алкоголя: да, нет.
профессиональная вредность: да, нет _________________________________________________
Перенесенные заболевания __нет. Тbс __________________________________
Кожно-венерические заболевания______нет___________________________________________
Болезнь Боткина_______________нет_________________ ЗНО__________нет
Гемотрансфузии_________нет_________________________________________________________
Аллергия на лекарственные препараты______нет___________________________________
Оперативные вмешательства:
Акушерский статус. Менархе с…12…лет, регулярные, нерегулярные, через…21…дней
По.5 дней, болезненные, безболезненные, обильные, умеренные, скудные.
Дата последней менструации
Половая жизнь с…19…лет. Беременностей…… родов……абортов…,…выкидышей…
Менопауза лет
Страховой анамнез. Нуждается в Л/Н: да, нет.
Работает в одном и более местах_______________не работает_
Наследственность. Наличие ЗНО у ближайших родственников______нет____
Status praesens. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).
Телосложение: нормостеническое, гипостеническое, гиперстеническое. Рост вес__
Кожа: влажная, сухая, обычного цвета, бледная, желтушная, гиперемированная, тургор понижен, нормальный.
Подкожная клетчатка развита удовлетворительно, умеренно, избыточно.
Отеки, лимфостаз, конечностей, поясницы, живота, лица, отсутствуют ______________
Лимфатические узлы не увеличены, увеличены ________________________________________
Щитовидная железа на глаз не увеличена, увеличена, пальпаторно поверхность гладкая, бугристая, степень увеличения О-Vст________________________________________
Костно - мышечная система без деформации, деформирована………………………………….
Система органов дыхания. Грудная клетка: форма цилиндрическая, конусообразная, бочкообразная, рахитическая. Дыхание через нос, рот, свободное, затрудненное;
тип дыхания: брюшной, грудной.
Перкуторно: в легких звук легочной, тупой, коробочный_____________
границы легких в норме _______________________________________________
Аускультативно: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, хрипы
сухие, влажные, крепитация, слева, справа, по всем полям______________________отделам.
ЧДД 18..Проба Штанге...................................
Система органов кровообращения. Область сердца на глаз не изменена, изменена.
Верхушечный толчок на глаз в 5 межреберье: виден, не виден.
Границы сердца перкуторно в норме
Сог- тоны ясные, приглушенные, глухие, ритмичные, аритмичные
АД__110/70_мм.рт.ст.РS_86_уд/мин, ритмичный,аритмичный,напряженный, удовлетворительного наполнения, слабого наполнения, нитевидный, дефицит пульса_____________
Система органов пищеварения. Язык чистый, влажный, сухой,
обложен___налетом. Зев чистый, гиперемированный. Глотание свободное, затрудненное, безболезненное, болезненное. Живот мягкий, напряженный, не вздут, вздут, втянут, симметричен, асимметричен, участвует в акте дыхания: да, нет
При пальпации безболезненный, болезненный________________________________________
Симптомы раздражения брюшины: есть, нет. Печень не увеличена, увеличена, границы по Курлову в норме, увеличена, выступает из-под реберной дуги на________см.
Селезенка не пальпируется, пальпируется___________________________________________
Газы (отходят, не отходят) Стул не нарушен, запоры, поносы, их чередование
Органы мочевыделения. Область почек на глаз не изменена, почки не пальпируются, пальпируются слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный (справа, слева). Мочеиспускание свободное, затрудненное, безболезненное, болезненное, не учащенное, учащенное. Симптом Пастернацкого отрицательный, положительный (слева, справа).
Нервно-психический статус: сознание ясное, спутанное, без сознания. На вопросы отвечаетясно, неясно. Речь изменена: да, нет. Чувствительность нарушена: да, нет. Походка без особенностей, шаткая. Зрачковые рефлексы в норме, изменены………………… Менингеальные симптомы: (да, нет). Патологические знаки (да, нет).
Status localis:
КТ грудь,живот от 03.2021 г.: заболевание легкого со вторичными изменениями.
Рентгеноскопия желудка от 03.2021 г. гастрит, варикозное расширение вен пишевода.
ПЭТ/КТ от 03.2021 г.: объемное метаболически активное образование стенки желудка с интимным прилеганием к хвосту поджелудочной железы, объемное образование верхней доли левого легкого с высоким уровнем захвата РФП с распространением в клетчатку средостения, вторичное поражение яремных слева, надключичного, подключичного лимфоузлов, ректокрурального справа, внутригрудных, паракавальных лимфоузлов, малый гидроторакс слева
Видеобронхоскопия в Клинике ВМТ им. Н.Н. Пирогова от 15.04.2021 г. ГИ: плоскоклеточный рак ГИ (из желудка): картина соответствует GIST опухоли, невозможно определить прогностическую группу по присланному материалу
КТ грудь,живот от 12.04.2021 г.: признаки центрального рака верхней доли левого легкого, сливающиеся с конгломератом лимфоузлов корня легкого, секундарная лимфаденопатия корня левого легкого, лимфоузлов средостения, признаки субсерозного образования желудка, лимфаденопатия вдоль малой кривизны желудка, гиперплазия предстательной железы, участки разряжения в костях.
Обоснование диагноза: предварительного, клинического.
Учитывая клинико-морфологические данные:
КТ грудь,живот от 03.2021 г.: заболевание легкого со вторичными изменениями.
Рентгеноскопия желудка от 03.2021 г. гастрит, варикозное расширение вен пишевода.
ПЭТ/КТ от 03.2021 г.: объемное метаболически активное образование стенки желудка с интимным прилеганием к хвосту поджелудочной железы, объемное образование верхней доли левого легкого с высоким уровнем захвата РФП с распространением в клетчатку средостения, вторичное поражение яремных слева, надключичного, подключичного лимфоузлов, ректокрурального справа, внутригрудных, паракавальных лимфоузлов, малый гидроторакс слева
Видеобронхоскопия в Клинике ВМТ им. Н.Н. Пирогова от 15.04.2021 г. ГИ: плоскоклеточный рак ГИ (из желудка): картина соответствует GIST опухоли, невозможно определить прогностическую группу по присланному материалу
КТ грудь,живот от 12.04.2021 г.: признаки центрального рака верхней доли левого легкого, сливающиеся с конгломератом лимфоузлов корня легкого, секундарная лимфаденопатия корня левого легкого, лимфоузлов средостения, признаки субсерозного образования желудка, лимфаденопатия вдоль малой кривизны желудка, гиперплазия предстательной железы, участки разряжения в костях.
Status localis:
Ранее проведенное лечение- 1 курс ПХТ Паклитаксел 175 мг/м2- РД -300 мг + Карбоплатин 600 мг вв 1 раз в 21 день +октреотид депо 30 мг пк 1 раз в 28 дней
позволяют выставить диагноз: с 97 Рак верхней доли левого легкого.сT3N3M1.4 cт. Паллиативное лечение 1 курс ПХТ PU. ГИСО желудка. Локализованная форма. (c)T3N0M0. 1 курс октреотид депо. Кл гр 2.Осложнения: малый гидроторакс слева
План обследования: План лечения:
1.общ. ан. крови, мочи х/терапия
2.биохимия крови
3.кровь на коагулограмму Назначения:
4. ОВД
см лист назнач
Леч.вр Шуайбова Е.Т
Общее состояние относительно удовлетворительное.
Жалобы общую слабость,
Объективно: к/п и видимые слизистые бледноватые, язык влажный.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в мин
Соr-тоны ясные, ритмичные А/Д 120/80 мм рт ст Пульс 76 в мин
Живот мягкий, не вздут, перистальтика к-ка выслушивается, газы отходят.
Анализы в работе. Риск ТЭЛА высокий
Леч.вр. Шуайбова Е.Т.
Консилиум в составе зам гл вр Эфендиева СН, зав отд х/т Хариева МХ,
зав отд радиологии Магомаева АА
Учитывая диагноз:: с 97 Рак верхней доли левого легкого.сT3N3M1.4 cт. Паллиативное лечение 1 курс ПХТ PU. ГИСО желудка. Локализованная форма. (c)T3N0M0. 1 курс октреотид депо. Кл гр 2.Осложнения: малый гидроторакс слева
данные КТ грудь,живот от 03.2021 г.: заболевание легкого со вторичными изменениями.
Рентгеноскопия желудка от 03.2021 г. гастрит, варикозное расширение вен пишевода.
ПЭТ/КТ от 03.2021 г.: объемное метаболически активное образование стенки желудка с интимным прилеганием к хвосту поджелудочной железы, объемное образование верхней доли левого легкого с высоким уровнем захвата РФП с распространением в клетчатку средостения, вторичное поражение яремных слева, надключичного, подключичного лимфоузлов, ректокрурального справа, внутригрудных, паракавальных лимфоузлов, малый гидроторакс слева
Видеобронхоскопия в Клинике ВМТ им. Н.Н. Пирогова от 15.04.2021 г. ГИ: плоскоклеточный рак ГИ (из желудка): картина соответствует GIST опухоли, невозможно определить прогностическую группу по присланному материалу
КТ грудь,живот от 12.04.2021 г.: признаки центрального рака верхней доли левого легкого, сливающиеся с конгломератом лимфоузлов корня легкого, секундарная лимфаденопатия корня левого легкого, лимфоузлов средостения, признаки субсерозного образования желудка, лимфаденопатия вдоль малой кривизны желудка, гиперплазия предстательной железы, участки разряжения в костях.
-рекомендовано назначить 1 курс ПХТ Паклитаксел 175 мг/м2- РД -300 мг + Карбоплатин 600 мг вв 1 раз в 21 день +октреотид депо 30 мг пк 1 раз в 28 дней
С целью коррекции умеренной гепатотоксичости, кардиотаксичности, эметогенности рекомендована сопроводительная терапия
Назначение более 5 лекарственных препаратов и назначение лекарственных препаратов не включенных в перечень ЖНВЛП согласованно с зав отд
зам гл вр Эфендиева СН,
зав отд х/т Хариева МХ,
зав отд радиологии Магомаева АА
18.05.21 Обоснование лечение:
Учитывая диагноз:
данные гистологии №
показано проведение очередного курса х/терапии по схеме:
Под контролем анализа крови.
Леч.вр. Шуайбова Е.Т
Проводится курс х/терапии. Переносит лечение с
явлениями легкой диспепсии. Аппетит слабый.
Температура в норме. По органам патологии нет.
Получает общеукрепляющую терапию.
А/Д 120/80 мм.рт.ст. PS 76 в мин.
Леч.вр. Шуайбова Е.Т
19.05.21
Завершил курс х/терапии по схеме:
на фоне противорвотных преп-ов.
Перенесла лечение с явлениями легкой диспепсии.
Местный статус:
Живот мягкий б/б, печень у края реберной дуги
В легких дыхание прослушивается, хрипов нет
А/Д 120/80 мм. рт. ст. PS 78 в мин.
Выписывается во II кл. гр
Леч.вр. Шуайбова Е.Т