Информация о ребенке
Полное имя ребенка___________________________________________________________________
Имя, которым вы его называете____________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)_____________
Какой раз ребенок поедет в лагерь «Звездного дождя»____________
Информация о посещении других зимних/летних программ________________________________________
Информация о посещение мероприятий «Звездного дождя» (отметьте те, на которых вы присутствовали):
□ Лыжная гонка 2018
□ ВелоГонка 2018
□ Акция «Синий цвет в небе Челябинска» 2 апреля 2018
□ Акция «Солнечный кофе» 2018, кофейня ____________________________
□ Спектакль «Щелкунчик» участник/зритель
□ Семинар для родителей/специалистов, тема_______________________________
Пол_________________ Рост__________________ Вес___________________
Размер футболки Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL
Как Вы узнали о лагере?
□ Друзья
□ Интернет
□ Семья
□ Другое______________
Медицинская форма
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________
□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.
Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.
Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
Лекарство: ________________ Доза: __________ Причина для принятия? ____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Навыки самообслуживания
Является ли ребенок самостоятельным в следующих областях навыков? Пожалуйста, опишите.
Прием пищи__________________________________________________________________________
Туалет_________________________________________________________________________
Одевание и раздевание________________________________________________________________
Уход за собой______________________________________________________________________
Купание___________________________________________________________________________
Сон_____________________________________________________________________________
□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка. (Если вы отмечаете данный пункт, то координатор или директор лагеря свяжутся с вами утром 19 июня/17 июля/14 августа и расскажут.)
Использует ли ребенок в настоящее время используют Расписание? _____Да _____Нет
Когда расписание используется?_________________________________________________________
Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе? _____ Да _____Нет
Дополнительная информация:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Деятельность в помещении
Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.
___ Книги
___ Журналы
___ Рукоделие
___ Живопись
___ Прослушивание музыки
___ Кроссворды
___ Пазлы
___ Поиск слова
___ Игра на муз. инструментах
___ Судоку
___ Рисование
___ Написание писем
___ Настольные игры: Любимые?______________________________________________________
___ Карточные игры: Любимые?______________________________________________________
___ Другое:______________________________________________________________________
___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми
___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным
Деятельность на улице
Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Пожалуйста, обведите все мероприятия, которые вы особенно бы хотели, чтобы ваш ребенок попробовал. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдых.
Деятельность с мячом
___ Бросать мяч
___ Пинать мяч
Поездки
___ Катание на коньках
Сенсорная
___ Пузыри
___Сенсорная деятельность (свет, звуки, запахи)
___ Деятельность, на фитболе
Групповая деятельность
___ Вышибалы
___ Парашютные игры
___ Веселы старты
___ Футбол
___ Хоккей
Индивидуальная деятельность в группе
___ Танцы
___ Стрельба из лука/арбалета
___ Йога
___ Театр
___ Бассейн
Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Разное
Какие любимые занятия вашего ребенка?_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Каковы сильные стороны вашего ребенка?______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?_________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/______________________ Дата___________