Терминальные состояния
Терминальные состояния - это своеобразный патологический симптомокомплекс, проявляющийся тяжелейшими нарушениями функций органов и систем, с которыми организм без помощи извне справиться не может. Другими словами это состояния пограничные между жизнью и смертью. К ним относятся все стадии умирания и ранние этапы постреанимационного периода. Умирание может быть следствием развития любого тяжелого заболевания, травмы, утопления, отравления, термического воздействия и т.д., каждое из которых имеет свои характерные симптомы. Однако процесс умирания имеет не только свои специфические особенности, зависящие от характера той или иной патологии, но и общие закономерности. Наиболее важной особенностью процесса умирания является то, что организм своими силами не в состоянии приостановить этот процесс, и без помощи извне смерть неизбежна.
Качественный переход от жизни к смерти представляется последовательным закономерным нарушением функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство - последовательность и постепенность выключения функций, дает время и возможность для вмешательства с целью восстановления жизни. Своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести пациента из терминального состояния.
Признаки и симптомы. Признаки терминальных состояний несколько различны, в зависимости от их стадии и формы.
По определению В.А. Неговского, к терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая смерть. Тяжелые стадии шока III—IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.
Преагональное состояние характеризуется нарушением деятельности центральной нервной системы—больной резко заторможен или отключен, нарушением кровообращения—низкое (70—60 мм рт. ст.) или неопределяемое артериальное давление, слабый, частый пульс, четкие признаки нарушения периферического кровообращения —цианоз, бледность или пятнистость кожных покровов, одышка. Преагональное состояние может длиться довольно долго (несколько часов, а иногда и суток).
Агония: на самых ранних этапах угасания жизненно важных функций нередко наблюдается активация коры головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга. Клинически это проявляется беспокойством, двигательным возбуждением, учащением пульса, даже подъемом артериального давления (спазм периферических сосудов), учащением дыхания. Однако продолжающаяся при умирании гипоксия приводит к угнетению деятельности коры и полному ее угасанию, что проявляется исчезновением специфической функции коры — сознания, исчезают рефлексы, резкая бледность кожных покровов, синюшность в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены, дыхание аритмичное и судорожное. При отсутствии экстренной и надлежащей помощи описанные стадии или формы терминальных состояний переходят одна в другую и заканчиваются состоянием клинической смерти.
Клиническая смерть: обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, это состояние, которое переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая. Таким образом, главной динамической характеристикой клинической смерти является возможная обратимость этого состояния. Принято считать что в обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 3-6 минут.
Признаки клинической смерти:
· отсутствие пульса на магистральных артериальных сосудах (сонной, бедренной, плечевой), что свидетельствует о прекращении в организме кровообращения;
· Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры. Однако при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, поэтому вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственное дыхание, то агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ.
· расширение зрачков с их утратой реакции на свет.
Дополнительные признаки клинической смерти:
- отсутствие сознания.
- бледность или цианоз кожных покровов.
- атония.
- арефлексия.
- адинамия.
- неестественное положение тела больного.
Биологическую смерть в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, т. е. конечную стадию существования живой системы организма.
К ранним признакам биологической смерти относятся:
- Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)
- Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).
o Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок.
Поздние признаки биологической смерти:
- трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела,
- трупное окоченение,
- трупное расслабление,
- трупное разложение.
Трупное окоченение и трупное разложение обычно начинаются с мышц лица, верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона, температуры и влажности окружающей среды, причины развития необратимых перемен в организме.
После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-основном состоянии, может восстановиться функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.
Терминальные состояния первая помощь. Больные, находящиеся в терминальном состоянии, являются нетранспортабельными, так как перевозка отражается весьма губительно на них. Поэтому при наличии любой стадии или формы терминального состояния к больному необходимо срочно вызвать врача (машину) скорой помощи для проведения неотложных мероприятий по оживлению (реанимации). В настоящее время в крупных городах имеются специальные машины и бригады скорой помощи, а также «центры» или отделения по реанимации больных при терминальных состояниях.
До прибытия врача больному производится искусственное дыхание методом «рот в рот», ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца.
Патогенез смерти при электротравме.
Электротравма — поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и (или) сердечно-сосудистой систем, сочетающиеся с местным повреждением. Большая частота и тяжесть нарушений жизненно важных функций выдвигает электротравму на одно из первых мест по потребности пострадавших в реанимации.
Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока (постоянный, переменный), величины напряжения в точках контакта, силы тока, сопротивления кожи пострадавшего в зоне контакта, пути прохождения электрического тока в организме (петля тока) и длительности его воздействия, метеорологических (влажность воздуха) и гигиенических факторов.
К развитию терминального состояния при электротравме прежде всего ведет фибрилляция желудочков сердца, затем угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры.