Осмотр области сердца с определением сердечного горба, видимых пульсаций, деформация грудной клетки, рубцы в области сердца.
Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, его размеры, сила.
Измерение артериального давления на обеих верхних конечностях, оценка его высоты и разницы.
Топографическая перкуссия: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка.
Аускультация: выслушивание тонов сердца, определение преобладающих тонов на верхушке и на основании сердца, наличие патологических шумов над областью сердца и магистральных сосудов (сонные артерии, подключичные, аорта, бедренные артерии), частота сердечных сокращений.
Исследование артерий: определение пульсации на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях и её сравнительная хараткристика на симметричных участках. Наличие видимой и пальпаторной пульсации аорты. Оценка пульса на лучевой артерии: частота, сила, высота, наполнение, напряжение, ритмичность, наличие pulsus differens и pulsus deficiens.
Исследование вен: выраженность вен шеи в вертикальном и горизонтальном положении, наличие венного пульса. Оценка вен нижних конечностей: выраженность рисунка, наличие варикозного расширения вен, уплотнение кожи (липодерматосклероз), гиперпигментация, отёки, болезненность и уплотнение по ходу вен. Симптом Хоманса.
Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта, наличие кариеса, гингивита. Размеры языка, выраженность сосочков, влажность, наличие налёта и его характер. Оценка глотания, нарушение глотания твёрдой и жидкой пищи.
Исследование живота. Размеры и форма живота, участие в акте дыхания. Наличие рубцов, грыж, опухолевидных образований на передней и боковых стенках живота. Оценка тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие мышечного напряжения или гипотонуса мышц. Определение зон локальной болезненности, дополнительных образований в брюшной полости. Определение нижней границы желудка, глубокая пальпация желудка и толстого кишечника по Стражеско – Василенко. Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец. Перкуссия живота с определением зон притупления и наличия свободной жидкости. Определение симптомов раздражения брюшины (симптом Щёткина – Блюмберга, Раздольского и т.д.).
Билиарная система. Определение перкуторных границ печени по Курлову, пальпация печени. Определение симптомов патологии желчного пузыря (симптомы: Мюси – Георгиевского, Кера, Мерфи, Грекова - Ортнера. Курвуазье).
Оценка стула, его частота, консистенция, патологические примеси.
Мочевыделительная система. Осмотр области расположения почек, наличие рубцов, выбухания, деформаций. Пальпация почек стоя и лёжа, определение болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых точек. Исследование симптома поколачивания. Особенности акта мочеиспускания, частота, суточный диурез, наличие патологических примесей в моче.
Кроветворная система: определение перкуторных размеров селезёнки. Пальпация селезёнки и лимфатических узлов в доступных областях.
Эндокринная система: особенности влажности и цвета кожных покровов, гиперпигментация, тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос, признаки алопеции. Особенности голоса, наличие кадыка. Степень развития грудных желёз. Визуальное и пальпаторное увеличение щитовидной железы, определение симптомов: Грефе, Мёбиуса, Штельвага и Мари.
Неврологический статус: оценка состояния сознания, степень контакта, ориентированность в себе и в окружающей обстановке, настроение, речь. Соответствие уровня интеллекта уровню образования. Оценка состояния зрения, слуха, обоняния, осязания. Наличие зрачковых рефлексов.
Локальный статус
В данном разделе истории болезни производят подробное описание системы органов, имеющей патологические изменения (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеваритеьная, мочевыделительная и т.д.).
При патологии в области конечностей осмотр включает визуальную оценку изменений кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей и суставов. Указывают на наличие отёков, болезненности, размягчения или уплотнения тканей при пальпации.
При наличии раны описывают её локализацию, размеры, характер раневой поверхности, глубину и степень повреждения тканей, ход раневого канала, наличие карманов, затёков и некрозов с указанием их характера. Наличие раневого отделяемого (кровь, серозно-геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное). Определяют симптомы перифокального воспаления (отёк, боль, гиперемия, инфильтрация тканей, гипертермия).
При локализации патологического процесса в области конечности в обязательном порядке оценивают особенности и патологические изменения костей и суставов. Оценивают объём и наличие болезненности при активных и пассивных движениях. Измеряют абсолютную и относительную длину конечностей. Оценивают состояние мышц, наличие инфильтратов, уплотнений при их пальпации.
Исследуют артериальное кровоснабжение с определение пульса на артериях конечностей и оценкой микроциркуляции (симптом прижатия пальца) тканей. При наличии патлоогии производят аускультацию магистральных артерий.
Оценивают венозную систему с описанием поверхностных вен и наличием симптомов поражения глубоких вен конечностей (отёки, липодерматосклероз, гиперпигментация, варикозное расширение вен, ретикулярные вены, язвы и т.д.).
Завершает описание локального статуса оценка иннервации: наличие активных движений мышц, сохранение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности.