Содержание истории болезни
Жалобы больного.
Существует два вида жалоб: активные (больной их предьявляет сам) и пассивные (выявляются при тщательном расспросе пациента).
При наличии активных жалоб на боли, следует по возможности установить их точную локализацию и иррадиацию; время появления; стойкость, интенсивность и характер; повторяемость и периодичность; связь болей с физической нагрузкой, травмой, физиологическими отправлениями; сочетание болей с головокружением, потерей сознания; колебания температуры тела с моментом возникновения заболевания и появлением болей; сочетание болей с рвотой. При наличии патлоогического отделяемого следует установить их характер (желчь, содержимое желудка, кровь, слизь, гной); сопутствующую симптоматику, связь рвоты или поноса с приемом пищи, повышением температуры, физической нагрузкой, повышением артериального давления и др.
Пассивные жалобы выявляются при детальном расспросе больного и их выявление в большей степени зависит от эрудированности и внимательности врача, который пытается определить наличие или отсутствие у больного патологических состояний, требующих дифференциальной диагностики.
2. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). В этой части истории болезни описывают начало и дальнейшее развитие заболевания. Перечисляют результаты всех проводимых методов исследования и лечения и полученный от проводимой терапии эффект.
3. Анамнез жизни (anamnesis vitae). Описание истории жизни начинают с детства, указывают место и дату рождения, особенности развития в детском и подростковом возрасте, наиличие врождённой патологии или детских инфекций (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, паротит и т.д.). Для детей необходимо указать выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов.
Указывают образование и производят описание трудовой деятельности, с отметкой о наличии профессиональных вредностей. Описывают социально-бытовые условия жизни, семейное положение. Указывают на наличии предрасположенности к заболеваниям (заболевания родителей, причина смерти).
Для мужчин отмечают службу в армии (род войск, время службы).
Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств).
Применение психотропных средств (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.) с указанием причины их использования.
Перенесённые заболевания (с указанием года), виды операций и травм. Наблюдение у специалистов на диспансерном учёте с указанием патологии, стадии процесса и лечебных мероприятий.
Гемотрансфузионный анамнез: наличие переливаний крови (год), причина трансфузии, наличие осложнений.
Аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства, пищевая аллергия и другие виды аллергических состояний.
Указывают наличие таких социально значимых заболеваний как: т уберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.)
Гинекологический анамнез: возраст начала менструаций, цикл (сут.), нарушения цикла, наличие беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и медицинских), выкидышей, мертворождений. Наличие заболеваний женской половой сферы и диспансерное наблюдение.
Экспертный анамнез: необходимость оформления больничного листа, продолжительность непрерывного больничного листа по данному заболеванию, наличие больничных листов за последний календарный год.
Общий соматический статус (status presens communis)
Данные наружного осмотра больного.
Описывают положение больного, контактность, адекватность, выражение лица. Определяют тяжесть состояния (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное), телосложение, рост, вес тела. Оцениваю кожные покровы (цвет, влажность, тургор, отёки, рубцы, пигментные пятна, опухоли). Выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие пальпируемых периферических лимфоузлов.
Костно-мышечная система: видимые деформации и укорочение конечностей, конфигурация и объём активных и пассивных движений в суставах. Определяют степень развития мышц, наличие мышечных гипотрофии и атрофии, болезненности и уплотнения в мышцах при пальпации, производят сравнительную оценку силы мышц на симметричных сегментах конечностей. Производят осмотр и пальпацию черепа, отмечают наличие болезненности и деформаций. Производят осмотр области позвоночника, выраженность шейного и поясничного лордоза и грудного кифоза. Исследуют подвижность позвоночного столба в шейном и поясничном отделах. Оценивают состояние крестцово-подвздошных сочленений (симптомы: треножника, Кушелевского 1,2).
Система дыхания
Оценка носового дыхания, наличие затруднений при вдохе или выдохе. Осмотр грудной клетки: форма, тип конституции и дыхания, ширина межрёберных промежутков, участие грудной клетки в акте дыхания, наличие отставания, парадоксальное дыхание, симптом «флотации». Частота дыхательных движений, ритм дыхания. Пробы: Штанге, Генча.
Пальпация грудной клетки: болезненность, уплотнения, деформации рёбер, межреберий, голосовое дрожание. Эластичность грудной клетки.
Топографическая перкуссия грудной клетки с определением границ лёгких по средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной и лопаточной линиям, определение экскурсии лёгких.
Сравнительная перкуссия лёгких (лёгочный, коробочный перкуторный звук или зоны притупления) на симметричных участках.
Аускультация лёгких: наличие везукулярного (пуэрильного), бронхиального дыхания, ослабление дыхания, патологические хрипы (сухие, влажные), оценка бронхофонии.