Лекция №11
Тема: Повреждения грудной клетки и живота. Первая медицинская и доврачебная помощь
По своему характеру повреждения груди делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки или внутренних органов грудной полости.
Ушибы. Травмы мягких тканей грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов наблюдаются наиболее часто, протекают без осложнений и заканчиваются полным выздоровлением.
Клиническая картина. Ведущими клиническими симптомами являются боли в области ушиба, болезненность при пальпации, отечность тканей, кровоизлияния. Дыхание и гемодинамика не нарушены. Общее состояние больного не страдает.
Тактика. На место ушиба кладут холод и направляют пациента в тавмпункт.
Лечение. Первые 2 сут назначают холод, с 3-х суток показаны согревающие компрессы, ограничение физической нагрузки. При болях назначают обезболивающие средства.
Сдавление, сотрясение грудной клетки. Часто сопровождается нарушением целостности органов грудной полости (разрыв легких, повреждение плевры, сосудов).
Клинические признаки. При изолированном сдавлении или сотрясении грудной клетки у больных может возникать одышка, общая слабость, снижение АД, бледность кожных покровов.
Лечение. Больным назначают постельный режим, оксигенотерапию, вводят сердечные, обезболивающие препараты. При отсутствии повреждений внутренних органов наступает выздоровление.
Переломы ребер. Такие травмы встречаются очень часто и могут быть одиночными и множественными. Они могут привести к повреждению париетальной плевры, межреберных сосудов и нервов, ткани легкого.
Клиническая картина. При множественных переломах ребер могут возникать участки, которые совершают дыхательные движения, несинхронные с движениями грудной клетки, то есть возникают парадоксальные движения, которые приводят к нарушению дыхания. При вдохе эта область западает, при выдохе – выпячивается. Такие переломы ребер называют флотирующими.
Отмечается резкая местная боль, усиливающаяся при пальпации, вдохе, кашле, а также попытке сдавить грудь и при движениях. Вследствие усиления боли при глубоком вдохе и движениях пострадавшие с переломами ребер дышат поверхностно, боятся кашлять, сохраняют вынужденное положение. Иногда можно определить крепитацию на месте перелома. В ряде случаев перелом ребер может протекать бессимптомно и диагностика возможна только при рентгенологическом исследовании.
Острые отломки костей могут приводить к разрыву легочной ткани с кровотечением в плевральную полость (гемоторакс). Выход в плевральную полость воздуха из поврежденного бронха или альвеолы легочной ткани приводят к развитию пневмоторакса, иногда со значительным смещением органов средостения в здоровую сторону. При переломах ребер и травматическом пневмотораксе воздух может проникать из плевральной полости по клетчатке средостения на шею, лицо и вызывать подкожную эмфизему.
Если переломы ребер сопровождаются повреждением плевры и легочной ткани, то может возникнуть подкожная эмфизема. При повреждении ткани легкого наблюдается кровохарканье. Отмечаются тахикардия, учащение дыхания, возможно развитие шока. При скоплении в плевральной полости крови (гемоторакс) перкуторно в нижних отделах определяется притупление перкуторного звука. При наличии воздуха в плевральной полости при перкуссии обнаруживается звук с коробочным оттенком в верхних отделах грудной клетки.
Тактика. При изолированных переломах ребер пострадавшему необходимо провести обезболивание (2-4 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола), на место перелома кладут холод и направляют больного в травмпункт. При множественных переломах проводят противошоковые мероприятия, оксигенотерапию, вводят обезболивающие. На стороне переломов накладывают иммобилизирующие бинтовую или лейкопластырную циркулярную повязку. Пострадавшего транспортируют в травматологическое отделение на носилках в полусидячем положении или на спине с приподнятым головным концом.
Лечение. Как правило, начинают с применением новокаиновой блокады. При этом в область перелома вводят 5-10 мл 1-2% раствора новокаина. В более тяжелых случаях блокаду завершают введением 1-2 мл 76% спирта. При множественных и особенно двусторонних переломах показаны вагосимпатическая блокада по Вишневскому, вдыхание кислорода, при значительных нарушениях дыхания и кровообращения – трахеостомия с проведением управляемого дыхания. При наличии шока проводят противошоковые мероприятия. Для профилактики осложнений назначают антибиотики, отхаркивающие препараты, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.
Перелом ключицы. Одним из самых частых повреждений костей является перелом ключицы. Чаще он возникает от непрямой травмы. Различают переломы поднадкостные, по типу «зеленой ветки», косые, поперечные и оскольчатые, со смещением и без смещения отломков.
Клиническая картина. Для переломов ключицы характерны боль, припухлость, ограничение функции руки, которую пациент прижимает к туловищу, деформация ключицы (при смещении отломков). Вид перелома уточняют по данным рентгенологического исследования.
Тактика. После обезболивания пациенту необходимо наложить повязку Дезо и госпитализировать его в травматологическое отделение в положении полусидя.
Лечение. Отломки без смещения или с незначительным смещением не нужно вправлять. При значительном смещении отломков по длине и под углом необходима закрытая репозиция, которая сводится к отведению обоих плечевых суставов кзади и к средней линии. Фиксируют отломки восьмиобразной повязкой, изготовленной из ватно-марлевой полосы (повязка Дельбе), которую оставляют на 3-4 недели.
Открытые повреждения груди.
Ранения груди. Открытые повреждения груди (ранения) делят на не проникающие в плевральную полость, при которых не повреждается париетальная плевра, и проникающие в плевральную полость, когда повреждается париетальная плевра и возможны ранения внутренних органов грудной клетки.
Непроникающие ранения груди. К открытым непроникающим повреждениям груди относятся различные ранения мягких тканей грудной стенки без одновременного повреждения костей или с наличием их перелома. Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) может быть обманчивым, так как нельзя определить ее направление, глубину и наличие повреждений внутренних органов. Поникающий характер ранения выявляется иногда лишь во время операции при ревизии раны.
Клиническая картина. При отсутствии сильного кровотечения общее состояние пострадавшего не страдает, дыхательная деятельность не нарушена, поведение активное. Отсутствуют признаки гемоторакса, гемоперикарда, пневмоторакса. Подкожная эмфизема не наблюдается.
Тактика. Пострадавшему необходимо провести обезболивание. Края раны обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. При ранении мышц верхнего плечевого пояса необходима иммобилизация косынкой верхней конечности на стороне повреждения. Извлечение оставленного в ране предмета, причинившего повреждение, запрещено. Больного госпитализируют в стационар на сидячей каталке.
Лечение. ПХО раны проводится по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.
Проникающие ранения груди. При проникающем ранении грудной клетки и попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) из раны выделяется пенистая кровяная жидкость, при этом раненый задыхается. Помощь оказывается таким раненым с целью прекращения доступа воздуха через рану. Для этого проводится незамедлительная герметизация раневого дефекта с помощью стерильных воздухонепроницаемых материалов (полиэтиленововой пленки или прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета). Необходимо внутренней стороной прорезиненной оболочки закрыть рану, затем наложить обе подушечки и плотно прибинтовать (герметическая (окклюзионная) повязка). Дополнительно накладывают бинтовую повязку на грудь. Таких раненых нужно эвакуировать в полусидячем положении.
Клиническая картина. Пострадавшие предъявляют жалобы на выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, чувство стеснения, нехватку воздуха. При повреждении легкого может быть кровохарканье. При осмотре отмечаются бледность и цианоз кожных покровов, дистальные отделы конечностей мраморной окраски. Определяются одышка, подкожная эмфизема. На грудной стенке возникает нарушение целостности кожи с расхождением краев раны (зияние), отмечается кровотечение из раны. Выделение вспенивающейся крови из раны достоверно указывает на повреждение ткани легкого.
Лечение. При стабильном общем состоянии больного выполняют ПХО раны и дренирование плевральной полости по Бюлау. При наличии признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранениях в проекции сердца, повреждениях легкого выполняют торакотомию, останавливают кровотечение, дренируют плевральную полость по Бюлау. Если во время операции выявлено ранение диафрагмы, выполняют лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.
Первая помощь при ранениях грудной клетки:
1. Осуществить первичную герметизацию раны ладонью пострадавшего до наложения повязки.
2. Наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку с использованием воздухонепроницаемого материала (упаковка от перевязочного пакета или бинта, полиэтилен, клеенка).
3. Придать пострадавшему полусидячее положение с наклоном в пораженную сторону.
4. При нахождении в ране инородного предмета – зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку.
Повреждения сердца.
Клиническая картина. При ранении сердца может преобладать клиника тампонады сердца или массивной кровопотери. Кровь, попавшая в полость перикарда (до 400 мл), - гемоперикард, препятствует работе сердца, в результате чего развиваются признаки тампонады сердца (за счет накопления крови в перикарде): кожа становится бледной, шея и лицо приобретают цианотичный оттенок, шейные вены набухают, тоны сердца становятся очень тихими или неслышимыми, появляется брадикардия или аритмия, резко падает АД.
Если преобладают симптомы кровопотери, то у больного проявляются симптомы геморрагического шока: выраженная общая слабость, оглушенность, бледность кожных покровов, тахикардия, ясные тоны сердца, признаки гемоторакса.
Тактика. Необходим срочный доступ к вене (лучше – к двум). Немедленно начинают инфузионную терапию (полиглюкин, полифер, 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, 30 мг преднизолона). Однако поднимать АД выше 80-90 мм рт.ст. недопустимо, так как это может усилить кровотечение. При тампонаде показана инфузия 200 мг раствора дофамина в 400 мл физиологического раствора или 0,1-0,3 мл изадрина внутривенно дробно. Необходимо наложить окклюзионную повязку на рану, начать ингаляцию кислорода. Показана экстренная госпитализация в ближайший хирургический стационар в положении на спине с опущенным головным концом. Необходимо заранее оповестить больницу о скором приезде больного с ранением сердца. При неэффективности помощи при тампонаде необходимо выполнить пункцию полости перикарда толстой иглой в точке между мечевидным отростком и нижним краем реберной дуги слева с направлением прокола под углом 300.
Лечение. Проводят экстренную торакотомию, ушивают рану сердца и останавливают кровотечение, дренируют плевральную полость по Бюлау.
Открытые травмы живота. Различают открытые (ранения) и закрытые повреждения живота. Ранения делятся на проникающие (с повреждением пристеночной брюшины) и непроникающие (без повреждения брюшины). Осложнением травм живота является острый перитонит в результате повреждения полых органов и геморрагический шок при внутрибрюшном кровотечении вследствие повреждения паренхиматозных органов и сосудов.
Клиническая картина. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области ранения, интенсивность которой зависит от вида, размеров и глубины проникновения ранящего предмета. При осмотре живота определяется нарушение целостности кожи с расхождением краев раны (зияние), как правило, отмечается кровотечение из раны. При проникающих ранениях на кожу живота из брюшной полости могут выпадать петли тонкой кишки, пряди большого сальника. При повреждении полых органов появляются положительные симптомы раздражения брюшины, а при массивных внутрибрюшных кровотечениях – признаки острого малокровия и геморрагического шока.
Тактика. Пострадавшему с открытой травмой живота необходимо ввести обезболивающие препараты. Нельзя давать больному пить, есть, промывать желудок, делать клизму, прикладывать грелку. Кровотечение в области брюшной стенки останавливают наложением давящей повязки, проводят туалет раневой поверхности. Если имеются инородные тела в глубине раны, извлекать их запрещено. Если из раны пролабируют внутренние органы (петля кишечника, сальник) их не вправляют, а обкладывают стерильными салфетками, смоченными в теплом водном растворе антисептика. Затем накладывают сухие салфетки, вокруг – ватно-марлевый валик и нетуго бинтуют. При проявлениях шока проводят противошоковые мероприятия (вводят противошоковые кровезаменители – полигюкин, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, по показаниям – дают кислород). Больного необходимо тепло укрыть и срочно транспортировать в хирургическое отделение в положении лежа с повернутой набок головой и ногами, согнутыми в коленных суставах. Во время транспортировки наблюдают за пульсом, дыханием, сознанием и проводят ранее начатые мероприятия.
Закрытые травмы живота. При закрытой травме кожа и подкожная клетчатка не повреждаются. Закрытые травмы передней брюшной стенки делят на травмы без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) и с повреждением внутренних органов: полых (желудок, кишка) или паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа). Закрытые повреждения органов брюшной полости являются одним из наиболее тяжелых видов травм. Их причиной могут быть падение с большой высоты, автомобильные аварии, сдавления, прямой удар по животу или спине.
Клинические признаки. Для ушиба стенки живота характерна болезненность в области травмы, наличие гематомы, иногда возникает кровоизлияние в подкожно-жировую клетчатку. При значительной травме могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера.
Разрывы мышц передней брюшной стенки могут быть полными и частичными. Чаще наблюдаются разрывы прямых мышц живота. При обследовании потерпевшего под кожей определяют дефект мышц и гематому, которая может быть ограниченной или расплывчатой. При значительных разрывах мышц брюшной стенки могут возникать признаки раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов, стула рефлекторного происхождения.
При подозрении на повреждение внутренних органов больного необходимо госпитализировать в стационар, где для подтверждения диагноза проводят лапароцентез или диагностическую лапароскопию.
Лечение. Потерпевшим с ушибом брюшной стенки назначают холод, покой, обезболивающие препараты. При наличии больших гематом их раскрывают, сгустки крови удаляют, на сосуды накладывают лигатуры. При значительных разрывах мышц их необходимо ушивать. Операцию проводят и при медленном рассасывании или нагноении гематомы.