1. Ф.И.О._________________________________________________
2. Пол __________ Возраст ______лет Рост ________см Вес _______кг
3. Место жительства (полный адрес) ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
4. Профессия ____________________________
5. Место работы, должность ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
6. Были ли Вы застрахованы ранее, если “Да”, укажите:
наименование страховой компании _____________________________________________________, срок страхования с ____________ по ____________
7. Наименование лечебно-профилактического(их) учреждения(ий), в котором(ых) Вам оказывалась медицинская помощь _______________________________________________________
8. Дата и заключение консультации(ий) или обследования(ий) в течение последнего года:
а) Консультаций не было б) Консультации были:
| Специальность врача, наименование обследования | Лечебное учреждение | Дата | Заключение |
9. Находились ли Вы на амбулаторном лечении в течение последнего года:
а) Нет б) Да:
| Специальность врача | Лечебное учреждение | Дата | Диагноз заболевания | Выдавался ли листок нетрудоспособности |
| Нет Да | ||||
| Нет Да | ||||
| Нет Да |
10. Находились ли Вы на стационарном лечении в течение последних 5 лет:
а) Нет б) Да, укажите:
| Лечебное учреждение | Отделение | Дата (месяц, год) | Заключение (диагноз) | Наименование операции |
11. Рекомендован ли Вам прием каких-либо лекарственных препаратов постоянно и/или курсами:
|
|
а) Нет б) Да, укажите:
| Заболевание | Название препарата | Дата назначения (месяц, год) | Доза (количество таблеток, ингаляций, инъекций, и т.д.) |
12. Собираетесь ли Вы в ближайшее время посетить лечебное учреждение:
а) Нет
б) Да, укажите:
специальность врача/ей _______________________________________________________________________
13. Были ли у Вас ранее выявлены: опухоли (доброкачественная, злокачественная), болезни крови, сахарный диабет, туберкулез, заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты, психические расстройства и расстройства поведения, инфекции, передаваемые половым путем:
а) Нет
б) Да, укажите:
диагноз _____________________________________________________________________________
когда установлен _______________________________________________________________
14. Страдаете ли Вы наследственными и/или врожденными заболеваниями:
а) Нет
б) Да, перечислите какими:
_____________________________________________________________________________________
15. Были ли у Вас ранее травмы:
а) Нет
б) Да, перечислите какие и когда:
_____________________________________________________________________________________
16. Имеются ли у Вас остаточные явления перенесенных травм:
а) Нет
б) Да, перечислите какие:
_____________________________________________________________________________________
17. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности:
а) Нет
б) Да, укажите:
причину инвалидности ________________________________________________________________
группу инвалидности __________________________________________________________________
дату установления ____________________________________________________________________
|
|
дату снятия __________________________________________________________________________
18. Помимо указанных выше, были или есть у Вас заболевания, по поводу которых Вы обращались за медицинской помощью, если “Да”, то связано ли это с изменениями в следующих органах или системах:
а) Нет
б) Да, укажите:
сердце и сосуды, кровь _____________________________________________________________________________________
легкие и грудная клетка _____________________________________________________________________________________
мозг и нервная система _____________________________________________________________________________________
печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, пищевод, желудок, кишечник и прямая кишка _____________________________________________________________________________________
почки, мочевой пузырь, предстательная железа, яичники и органы малого таза _____________________________________________________________________________________
череп, позвоночник, суставы, кости _____________________________________________________________________________________
щитовидная железа, другие железы внутренней секреции _____________________________________________________________________________________
носоглотка, уши, глаза _____________________________________________________________________________________
кожа
_____________________________________________________________________________________
19. Имеете ли Вы другие заболевания или симптомы (кроме перечисленных выше), которые были выявлены у Вас при обследовании за последние 5 лет:
а) Нет
б) Да, укажите:
расстройства зрения, слуха, речи _____________________________________________________________________________________
болезненность, затруднение или потеря движения в конечностях, позвоночнике _____________________________________________________________________________________
эпизоды судорог _____________________________________________________________________________________
повышение артериального давления, как часто _____________________________________________________________________________________
|
|
боли в области сердца, эпизоды сердцебиения, ощущение «перебоев» в сердце _____________________________________________________________________________________
изменения на ЭКГ по заключению врача _____________________________________________________________________________________
кашель, как часто _____________________________________________________________________________________
одышка _____________________________________________________________________________________
приступы удушья _____________________________________________________________________________________
изменения на рентгенограммах и флюорограммах по заключению врача _____________________________________________________________________________________
боли в животе, пояснице, как часто _____________________________________________________________________________________
жидкий стул, запоры, как часто _____________________________________________________________________________________
боли, рези, затруднения при мочеиспускании _____________________________________________________________________________________
аллергические реакции на что-либо _____________________________________________________________________________________
частые простудные заболевания (сколько раз в год)________________________________________
20. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями:
а) Нет
б) Да, перечислите какими:
_____________________________________________________________________________________
в) Как часто бывают обострения________________________________________________________
21. Находитесь ли Вы на диспансерном наблюдении:
а) Нет
б) Да, укажите:
специальность врача/ей ________________________________________________________________ с какого времени _____________________
22. Курите ли Вы:
а) Нет
б) Да
23. Имели ли Вы ранее или имеете сейчас по месту работы профессиональные вредности:
а) Нет
б) Да, укажите какие:________________________________________________________________
24. Занимаетесь ли Вы профессиональным спортом:
а) Нет
б) Да, укажите каким: ____________________________________________________________________
Если при анализе Ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии Вашего здоровья, при согласии с Вашей стороны Вам может быть проведено дополнительное обследование в лечебном учреждении за Ваш счет и/или запрошена выписка из медицинской документации (амбулаторной карты, истории болезни).
Я, ____________________________________________________, информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в анкете недостоверной информации о состоянии моего здоровья, ОАО “ЖАСО” вправе приостановить медицинское обслуживание по страховому полису (Договору страхования) до заключения соглашения Сторон об изменении объема ответственности, предусмотренного страховым полисом в соответствии с изменившимися обстоятельствами, либо расторжении договора.
Я согласен на передачу из лечебно-профилактических учреждений сотрудникам страховой компании сведений, составляющих врачебную тайну, для проведения проверок и экспертиз оказанной мне медицинской помощи и защиты моих прав в случае их нарушения в этих лечебно-профилактических учреждениях. Во всех остальных случаях необходимо руководствоваться ст.13 ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ФЗ 152 «О персональных данных».
Я разрешаю ОАО “ЖАСО” использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных с Договором добровольного медицинского страхования.
Я согласен с тем, что страховые выплаты медицинским организациям за оказанные мне медицинские и иные услуги будут осуществляться в порядке и на условиях, установленных договором между Страховщиком и медицинской организацией.
Дата: «____» ________________________20__г. Подпись: ______________________
Заключение врача-эксперта:
Индивидуальный коэффициент по состоянию здоровья: поликлиника____________________стационар_______________СМП________________________
Подпись врача-эксперта:_____________________(___________) Дата: «__»______________
Итоговый коэффициент по Варианту страхования:______________________________________
Подпись андеррайтера:_____________________(___________) Дата: «__»______________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется представителем Страховщика:
Анкета мною проверена.
ФИО / подпись представителя Страховщика: _________ / _________