МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ)




 

1. Ф.И.О._________________________________________________

2. Пол __________ Возраст ______лет Рост ________см Вес _______кг

3. Место жительства (полный адрес) ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

4. Профессия ____________________________

5. Место работы, должность ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

6. Были ли Вы застрахованы ранее, если “Да”, укажите:

наименование страховой компании _____________________________________________________, срок страхования с ____________ по ____________

7. Наименование лечебно-профилактического(их) учреждения(ий), в котором(ых) Вам оказывалась медицинская помощь _______________________________________________________

8. Дата и заключение консультации(ий) или обследования(ий) в течение последнего года:

 

а)  Консультаций не было б)  Консультации были:

Специальность врача, наименование обследования Лечебное учреждение Дата Заключение
       
       
       

 

9. Находились ли Вы на амбулаторном лечении в течение последнего года:

а)  Нет б)  Да:

Специальность врача Лечебное учреждение Дата Диагноз заболевания Выдавался ли листок нетрудоспособности
         Нет  Да
         Нет  Да
         Нет  Да

 

10. Находились ли Вы на стационарном лечении в течение последних 5 лет:

а)  Нет б)  Да, укажите:

Лечебное учреждение Отделение Дата (месяц, год) Заключение (диагноз) Наименование операции
         
         
         

 

11. Рекомендован ли Вам прием каких-либо лекарственных препаратов постоянно и/или курсами:

а)  Нет б)  Да, укажите:

Заболевание Название препарата Дата назначения (месяц, год) Доза (количество таблеток, ингаляций, инъекций, и т.д.)
       
       
       

 

12. Собираетесь ли Вы в ближайшее время посетить лечебное учреждение:

а)  Нет

б)  Да, укажите:

специальность врача/ей _______________________________________________________________________

 

13. Были ли у Вас ранее выявлены: опухоли (доброкачественная, злокачественная), болезни крови, сахарный диабет, туберкулез, заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты, психические расстройства и расстройства поведения, инфекции, передаваемые половым путем:

 

а)  Нет

б)  Да, укажите:

диагноз _____________________________________________________________________________

 

когда установлен _______________________________________________________________

 

14. Страдаете ли Вы наследственными и/или врожденными заболеваниями:

а)  Нет

б)  Да, перечислите какими:

_____________________________________________________________________________________

 

15. Были ли у Вас ранее травмы:

а)  Нет

б)  Да, перечислите какие и когда:

_____________________________________________________________________________________

 

16. Имеются ли у Вас остаточные явления перенесенных травм:

а)  Нет

б)  Да, перечислите какие:

_____________________________________________________________________________________

 

17. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности:

а)  Нет

б)  Да, укажите:

причину инвалидности ________________________________________________________________

группу инвалидности __________________________________________________________________

дату установления ____________________________________________________________________

дату снятия __________________________________________________________________________

 

18. Помимо указанных выше, были или есть у Вас заболевания, по поводу которых Вы обращались за медицинской помощью, если “Да”, то связано ли это с изменениями в следующих органах или системах:

а)  Нет

б)  Да, укажите:

сердце и сосуды, кровь _____________________________________________________________________________________

легкие и грудная клетка _____________________________________________________________________________________

мозг и нервная система _____________________________________________________________________________________

печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, пищевод, желудок, кишечник и прямая кишка _____________________________________________________________________________________

почки, мочевой пузырь, предстательная железа, яичники и органы малого таза _____________________________________________________________________________________

череп, позвоночник, суставы, кости _____________________________________________________________________________________

щитовидная железа, другие железы внутренней секреции _____________________________________________________________________________________

носоглотка, уши, глаза _____________________________________________________________________________________

кожа

_____________________________________________________________________________________

 

19. Имеете ли Вы другие заболевания или симптомы (кроме перечисленных выше), которые были выявлены у Вас при обследовании за последние 5 лет:

а)  Нет

б)  Да, укажите:

расстройства зрения, слуха, речи _____________________________________________________________________________________

болезненность, затруднение или потеря движения в конечностях, позвоночнике _____________________________________________________________________________________

эпизоды судорог _____________________________________________________________________________________

повышение артериального давления, как часто _____________________________________________________________________________________

боли в области сердца, эпизоды сердцебиения, ощущение «перебоев» в сердце _____________________________________________________________________________________

изменения на ЭКГ по заключению врача _____________________________________________________________________________________

кашель, как часто _____________________________________________________________________________________

одышка _____________________________________________________________________________________

приступы удушья _____________________________________________________________________________________

изменения на рентгенограммах и флюорограммах по заключению врача _____________________________________________________________________________________

боли в животе, пояснице, как часто _____________________________________________________________________________________

жидкий стул, запоры, как часто _____________________________________________________________________________________

боли, рези, затруднения при мочеиспускании _____________________________________________________________________________________

аллергические реакции на что-либо _____________________________________________________________________________________

частые простудные заболевания (сколько раз в год)________________________________________

 

20. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями:

а)  Нет

б)  Да, перечислите какими:

_____________________________________________________________________________________

 

в) Как часто бывают обострения________________________________________________________

 

21. Находитесь ли Вы на диспансерном наблюдении:

а)  Нет

б)  Да, укажите:

специальность врача/ей ________________________________________________________________ с какого времени _____________________

 

22. Курите ли Вы:

а)  Нет

б)  Да

 

23. Имели ли Вы ранее или имеете сейчас по месту работы профессиональные вредности:

а)  Нет

б)  Да, укажите какие:________________________________________________________________

24. Занимаетесь ли Вы профессиональным спортом:

а)  Нет

б)  Да, укажите каким: ____________________________________________________________________

Если при анализе Ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии Вашего здоровья, при согласии с Вашей стороны Вам может быть проведено дополнительное обследование в лечебном учреждении за Ваш счет и/или запрошена выписка из медицинской документации (амбулаторной карты, истории болезни).

Я, ____________________________________________________, информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в анкете недостоверной информации о состоянии моего здоровья, ОАО “ЖАСО” вправе приостановить медицинское обслуживание по страховому полису (Договору страхования) до заключения соглашения Сторон об изменении объема ответственности, предусмотренного страховым полисом в соответствии с изменившимися обстоятельствами, либо расторжении договора.

Я согласен на передачу из лечебно-профилактических учреждений сотрудникам страховой компании сведений, составляющих врачебную тайну, для проведения проверок и экспертиз оказанной мне медицинской помощи и защиты моих прав в случае их нарушения в этих лечебно-профилактических учреждениях. Во всех остальных случаях необходимо руководствоваться ст.13 ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ФЗ 152 «О персональных данных».

Я разрешаю ОАО “ЖАСО” использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных с Договором добровольного медицинского страхования.

Я согласен с тем, что страховые выплаты медицинским организациям за оказанные мне медицинские и иные услуги будут осуществляться в порядке и на условиях, установленных договором между Страховщиком и медицинской организацией.

 

 

Дата: «____» ________________________20__г. Подпись: ______________________

 

Заключение врача-эксперта:

Индивидуальный коэффициент по состоянию здоровья: поликлиника____________________стационар_______________СМП________________________

Подпись врача-эксперта:_____________________(___________) Дата: «__»______________

Итоговый коэффициент по Варианту страхования:______________________________________

Подпись андеррайтера:_____________________(___________) Дата: «__»______________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

Заполняется представителем Страховщика:

Анкета мною проверена.

ФИО / подпись представителя Страховщика: _________ / _________



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-02-24 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: