Вирус гепатита А способен непосредственно повреждать стенки холангиол с развитием воспаления и образованием в них инфильтратов, сдавливающих желчевыводящие протоки. При этом повышается проницаемость стенок протоков, происходит диапедез желчи, ее сгущение и образование желчных тромбов, нарушается моторно-тоническая функция ЖВП. Под нашим наблюдением находились 62 беременные с внутрипеченочным холестазом и дискинезией ЖВП. У части женщин беременность наступила на фоне затяжного течения ВГА с наличием специфических анти-HAV IgM.
Жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, утомляемость и другие проявления астеновегетативного синдрома предъявляли 58 женщин (70,73%). Увеличение размеров печени выявлено у 41 пациентки (50%), желтушное окрашивание кожи и склер, повышенный уровень билирубина наблюдались у 52 больных (63,41%), обесцвечивание кала – у 50 (60,98%), темная моча – у 43 (52,44%). Примерно четверть больных отмечали кожный зуд, артралгию и эндокринные нарушения (табл. 4).
У 1/3 женщин ВГА протекал бессимптомно, поэтому своевременно не был выявлен. Анализ документации показал, что до начала нашего наблюдения у части этих пациенток дискинезию ЖВП вначале ложно принимали за токсикоз беременных. Этиологически и патогенетически дискинезия плохо идентифицировалась, поэтому ее терапия была продолжительной и малоэффективной. Считаем, что терапевтам и акушерам-гинекологам следует обратить внимание на необходимость уточнения функционального состояния ЖВП для обоснованного выбора лечения, питания и нутрицевтической поддержки пациенток с холестазом и дискинезией ЖВП.
Переходу гепатита в затяжное течение и развитию холестаза способствовали отягощенный семейный анамнез (19,35%), сопутствующие заболевания (66,13%), нарушение диеты (56,45%), прием гепатотоксических медикаментов (46,77%), дисгормонозы, прием оральных контрацептивов до беременности (16,13%), различные варианты дискинезии ЖВП, выявленные при ультразвуковом исследовании практически у всех пациентов данной группы (98,39%). Дискинезия протекала как по гипер-, так и гипокинетическому типу, а дисфункция сфинктера Одди – преимущественно по билиарному типу. При внепеченочном холестазе преобладал гипертонический тип дискинезии, характеризующийся повышенным тонусом мышц желчного пузыря и желчного протока, а при внутрипеченочном – гипотонический. В результате застоя желчи у части беременных происходило наслоение вторичной бактериальной флоры, дополнительно осложнившее течение беременности.
Традиционная терапия холестаза при затяжном ВГА включает режим, диету и употребление достаточного количества жидкости. Основу питания составляют диетические блюда стола №5. Рацион состоит из растительных жиров, белковых продуктов с липотропным действием (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемых углеводов (мед, фрукты, компоты, морсы), свежих соков, фруктов и овощей. В осенне-зимний период, а также при тяжелых формах болезни или стойком отсутствии аппетита у больного обязательно добавляют витамины, потребность в которых при ВГА и дискинезии ЖВП увеличивается, что связано с нарушением их всасывания и синтеза в печени. К назначению несбалансированных поливитаминных препаратов следует относиться осторожно, так как их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям.
Употребление жирной, жареной, острой и содержащей консерванты пищи, грибов, шоколада, чеснока, кремов может значительно ухудшить состояние пациента.
При холестазе у беременных на фоне затяжного течения ВГА желчегонные препараты назначают только при условии их переносимости с учетом характера дискинезии ЖВП, так как их нерациональное использование может усугубить дискинезию. В лечении дискинезии ЖВП отдают предпочтение комбинации растительных средств, учитывающих тип моторно-тонической дисфункции и характер холестаза. Для этих целей более всего подходит ГЕПАКЛИНЗ, обеспечивающий выработку и выделение желчи (холесинтетический, холекинетический и холеретический компоненты, гепатопротекторы и средства, устраняющие спазм сфинктера Одди за счет включения в состав малых доз производных фумаровой кислоты, выделенных из дымянки лекарственной). ГЕПАКЛИНЗ назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки после еды. При наличии рефлюксной болезни прием препарата осуществлялся за 20 минут до еды. Курс длился в 3-4 недели.
Для восстановления нарушенных функций пищеварения рекомендовали КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ по 1 капсуле х 3 раза в сутки с едой, курсами по 5-7 дней с перерывами 3 дня в течение 6 недель. В большинстве случаев этого достаточно для благоприятного исхода заболевания.
Для выведения из желудочно-кишечного тракта токсических продуктов белкового обмена, усиления эвакуации желчных кислот, предупреждения всасывания их в кишечнике и нормализации кишечной микрофлоры использовали энтеросорбцию препаратами кремний-органического ряда и пищевыми волокнами. Данный метод детоксикации безопасен для этой группы больных.