Как указано выше, благодаря снижению физиологических потребностей в железе у пожилых лиц не возникают железодефицитные состояния, обусловленные пищевыми факторами. Недостаточным потреблением железа с пищей можно объяснить железодефицитную анемию только в тех группах населения, где очень высока общая распространенность алиментарной анемии, а также в тех случаях, когда бедность, условия жизни или другие факторы значительно ограничивают выбор источников питания.
Нарушение всасывания
Даже при обширном поражении пищеварительного тракта, если не страдают желудок и верхний отдел тонкой кишки, всасывание железа не нарушается. Чаще всего нарушение всасывания возникает вследствие операций на желудке [Bothwell et al., 1979]. Железодефицитное состояние может развиться не менее чем у 80% больных, перенесших операцию на желудке, хотя в большинстве исследований сообщается об обнаружении таких состояний только у 30—50% оперированных [Lloyd, Val-berg, 1977]. Поданным Robertson, Kirkham (1979), анемия имела место у 15 (57,7%) из 26 пациентов в возрасте от 58 до 94 лет, перенесших операцию на желудке 5—40 лет назад.
Дефицит железа возникает гораздо чаще у больных, перенесших резекцию желудка и гастроеюностомию [Lloyd, Valberg, 1977; Magnusson, 1976]. В таких случаях нарушение всасывания железа развивается, во-первых, из-за потери резервуарной функции желудка и поступления его содержимого в тонкую кишку, минуя проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, где всасывание железа максимально, и, во-вторых, из-за прекращения секреции хлористоводородной кислоты. Несмотря на нарушение всасывания пищевого железа, всасывание его растворимых солей не ухудшается [Smith, Mallet, 1957].
Хроническая кровопотеря
Хроническая кровопотеря — важнейшая причина железодефицитных состояний у лиц пожилого возраста. Поскольку по поводу носовых кровотечений, кровохарканья, гематурии и маточных кровотечений больной обращается к врачу задолго до развития анемии, наиболее часто дефицит железа в организме возникает из-за желудочно-кишечных кровотечений. Основные причины их перечислены в табл. 9. Люди преклонного возраста широко пользуются нестероидными противовоспалительными средствами, в частности препаратами, содержащими аспирин, которые могут вызвать хроническую кровопотерю [McLennan et al., 1973; Steinheber, 1976; Raufmann, Dobbins, 1980; Beverid-ge et al., 1965]. Значение язвенной болезни как причины хронической кровопотери часто недооценивается, поскольку возраст большинства пациентов, страдающих ею, составляет 30—50 лет. Тем не менее клинические и патологоанатомические данные говорят о том, что язвенная болезнь широко распространена среди лиц пожилого возраста [Narayanan, Steinheber, 1976] и является одной из наиболее частых причин хронической кровопотери [Kasper et al., 1965].
Таблица 9. Важнейшие причины желудочно-кишечных кровотечений у пожилых лиц
Лекарства: нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки
Опухоли: полипы, рак желудка, рак толстой кишки
Прочие причины: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, грыжевой мешок, сосудистые нарушения, ишемический колит, геморрой, дивертикулёз
Другая общепризнанная причина кровотечений — опухоли. Из злокачественных опухолей наиболее распространен рак толстой кишки, частота которого у лиц старше 70 лет составляет около 3% [Steinheber, 1976]. У пожилых нередко встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако считать это заболевание причиной желудочно-кишечной кровопотери можно лишь после обнаружения при эндоскопии сопутствующих нарушений— эзофагита или кровотечения из слизистой оболочки пищевода. Точно так же, часто выявляемые дивертикулы толстой кишки совсем необязательно приводят к хронической потере крови — для ее подтверждения необходима колоноскопия.
Как было недавно показано с помощью ангиографических и эндоскопических исследований, хроническая кровопотеря у пожилых часто возникает вследствие сосудистых нарушений [Bolley et al., 1977], причем кровопотерю, вызванную такими нарушениями, в ряде случаев ошибочно объясняют дивертикулами различной локализации [Raufmann, Dobbins, 1980]. С возрастом увеличивается также частота дегенеративных сосудистых изменений. Так, причиной кровопотери может быть ишемический колит с преимущественным поражением слизистой оболочки, который протекает почти бессимптомно [Raufmann, Dobbins, 1980]. Наконец, следует помнить, что геморрой — основная причина ректального кровотечения, впервые возникающего у пожилых лиц. Действительная причина кровопотери может быть установлена только после углубленного обследования [Steinheber, 1976].
Лиц пожилого возраста с железодефицитным состоянием необходимо тщательно обследовать для выявления возможных желудочно-кишечных кровотечений [Croker, Beynon, 1981]; объем обследования с целью точной анатомической диагностики зависит от оснащенности лечебного учреждения современным оборудованием. Усовершенствованные инструментальные методы позволяют оценить состояние желудочно-кишечного тракта даже у лиц старческого возраста.