1. Общий анализ крови (30.03.12.):
Гемоглобин- 146 г/л
Лейкоциты- 22*10 /л
СОЭ- 42 мм/ч
Вывод: В общем анализе крови прослеживается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
2. Общий анализ мочи: (25.02.03.):
Количество 80 мл.
Удельный вес - 1014
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы.
3. Биохимический анализ крови (31.03.12.):
Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л
Сахар крови – 4,5 ммоль/л
Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч. л)
Мочевина – 5,3 ммоль/л
К+ - 4.8 ммоль/л
Na+ - 139 ммоль/л
ПТИ – 89%
Фибриноген – 4.0 г/л
Общий белок – 74.6 г/л
Сиаловая проба – 0.220 усл. ед.
АЛТ- 0,75 мкмоль/л
АСТ- 0,31 мкмоль/л
Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. α-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.
Количество – 4.0
Характер – слизисто-гнойный
Консистенция – жидкая
Эозинофилы – 2-4 в поле зрения
Лейкоциты – 30-40 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 7-8 в поле зрения
Альвеолярные клетки – 0-2 в поле зрения
ВК – отрицательные
Вывод: Слизисто-гнойный характер мокроты наблюдается при хронических и острых воспалительных процессах, что подтверждается клиническими проявлениями. Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.
5. Исследование мокроты на ВК (31.03.12):
В мокроте ВК не найдено.
6. ЭКГ (31.03.12.):
ЧСС- 71 уд/мин, RII > RI > RIII, RIII < SIII, P – 0.1// , PQ – 0.2//,
QRS – 0.08//, QT – 0.34 (д – 0.37//), T – без особенностей,
ST – на изолинии.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
На рентгенограмме легких 30.03.12: слева в S9 неоднородная инфильтрация.
Заключение: Внебольничная сегментарная пневмония.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб пациента на: На основании жалоб: повышение температуры: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.
Боли в левой половины грудной клетки, постоянные, давящего характера.
На основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система
На основании данных анамнеза: Считает себя больной в течении двух месяцев, когда впервые появилась повышенная температура (до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациентка связывала с недавно перенесенной ОРВИ.
Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, где был обследован участковым терапевтом: были выполнены флюорография, обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях, где была выявлена пневмония S9 слева. В связи с этим была госпитализирована в пульмонологическое отделение Гор. Больницы №11.
На основании данных объективного исследования: состояние средней тяжести, положение активное, при исследовании системы органов дыхания выявлено:. Частота дыхания 22 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над S9 слева.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в области сегмента S9 слева; уменьшение подвижности легочного края слева на 2-3 см. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижнем отделе левого лёгкого, можно поставить диагноз острая очаговая нижнедолевая пневмония.
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: В общем анализе крови прослеживается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
Слизисто-гнойный характер мокроты наблюдается при хронических и острых воспалительных процессах, что подтверждается клиническими проявлениями. Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.
На рентгенограмме легких 30.03.12: слева в S9 неоднородная инфильтрация.
Заключение: Внебольничная сегментарная S9 пневмония слева.
На основании жалоб на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1 ст.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
1. Этиотропная терапия: антибактериальные средства - антибиотики группы пенициллина, сульфаниламиды.
Rp.: Benzylpenicillini natrii 1000000 ЕД
D.t.d. №30
S. Содержимое флакона развести в 0.5% растворе новокаина, вводить внутримышечно 4
раза в сутки, через каждые 6 часов.
Rp.: Sulfopiridazini 0.5
D.t.d. #10
S. Принять в первый день 4 таблетки, затем по 2 таблетки в день в последующие 5 дней.
2. Патогенетическая терапия.
Отхаркивающие средства:
а. Рефлекторного действия
Rp.: Infus herbae Thermopsidis 0.45 180 ml
Codeini phosphatis 0.2
M.D.S. Внутрь по столовой ложке 3 раза в день
б. Несопосредственно влияют на слизистую бронхов
Rp.: Sol. Kalii iodidi 3% 180 ml
D.S. Внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.
В. Муколитики, разрывающие S-S связи
Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 # 20
D. S. По 1 таблетке 4 раза в день.
3. Средства влияющие на обмен:
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml
D.t.d. # 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день.
ЭПИКРИЗ
Пациент x 71 лет поступил в городскую больницу №11, в отделение пульмонологии с жалобами на повышение температуры до 39, которое сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.
На основании данных анамнеза:
На основании данных объективного исследования: состояние средней тяжести, положение активное, при исследовании системы органов дыхания выявлено: Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева, в области сегмента S9.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука S9 слева; уменьшение подвижности легочного края слева на 2-3 см, увеличение высоты стояния верхушек. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах левого лёгкого.
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: в клиническом анализе крови: лейкоцитоз, повышенная СОЭ (до 42 мм/ч), На рентгенограмме легких 30.03.12: слева в S9 неоднородная инфильтрация.
Заключение: Внебольничная сегментарная пневмония.
На основании жалоб на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1 ст.
В отделении проводилось этиологическое (антибиотикотерапия), патогенетическое (отхаркивающие средства, средства улучшающие обмен веществ).
Состояние больного улучшилось, что проявилось в нормализации температуры, улучшении общего самочувствия, уменьшении одышки и кашля. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара для полного выздоровления.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика пневмонии заключается в профилактике хронического бронхита - отказ от курения, профилактики острых респираторных заболеваний в осенне-весенний период - употребление в пищу достаточных количеств витаминов групп А, С, В.
ПРОГНОЗ.
Прогноз в отношении жизни благоприятный так как у нашего пациента пневмония протекает без осложнений.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный так как при своевременно начатой этиопатогенетической терапии удается достигнуть выздоровления.
Прогноз в отношении восстановления работоспособности благоприятный так как практически всегда бронхопневмония не оставляет остаточных явлений.
Рек-но