Паспортные данные
Ф.И.О. ххх
Возраст. 71 лет
Год рождения. 17.04.1940
Место работы. Пенсионерка.
Место жительства. г. Барнаул
Семейное положение. Замужем.
Дата поступления в больницу. 28.03.12
Время курации. 02.04.12
Клинический диагноз: Внебольничная сегментарная пневмония
Сопутствующие заболевание:
Жалобы на момент поступления:
повышение температуры: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.
Боли в левой половины грудной клетки, постоянные, давящего характера.
На основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной в течении 2-ух дней, когда впервые появилась повышенная температура (до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациентка связывала с недавно перенесенной ОРВИ.
Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, где был обследован участковым терапевтом: были выполнены флюорография, обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях, где была выявлена пневмония S9 слева. В связи с этим была госпитализирована в пульмонологическое отделение Гор. Больницы №11.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1940 году в городе Барнаул, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 10 классов средней общеобразовательной школы, затем поступила в техническое училище. Затем работала на Моторном заводе инженером.
|
|
Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.
Сейчас проживает с мужем в благоустроенной 2х комнатной квартире. Имеет дочь и сына. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, холицистэктомия, варикозная болезнь.
Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.
Трансфузионный анамнез: переливания крови, растворов не было.
аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
реакции на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Менструальная функция.
1. Менструации с 12 лет, установились через 2 года в 14 лет.
2. В настоящее время менопауза.
Половая функция
1. Начало половой жизни с 20 лет.
2. Брак первый.
3. Половая жизнь регулярная, использовала календарный метод контрацепции.
4. Наличие у отца ребенка туберкулеза, гонореи, хламидиоза, сифилиса, ВИЧ, гепатитов, а также других заболеваний отрицает, вредные привычки – курение.
Детородная функция
1. Первая беременность (данная) наступила на 1 году половой жизни.
2. Всего беременностей: 2.
3. Родов 2.
Секреторная функция
Характер выделений: слизистые, без запаха, скудные.
|
|
Генеалогический анамнез.
 | | | |
1 2 3 4
I
 | |
1 2 3 4 5 6 7 8
II
 |
III 1 2 3 4
 |  |  |  |
IV1 2 3 4 5 6 7
 |  |  | |  |  |
V 1 2 3 4 5 6 7
- заболевания органов дыхательной системы.
I – 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.
I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.
III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
IV – 3,4- дети пробанда здоровы.
V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.
Заключение: на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.