Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, тургор и эластичность снижены. Ногти гладкие, блестящие, без патологической исчерченности. Оволосение – по женскому типу. Волосы седые, ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распространена равномерно. Кожная складка на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями – 2см.
Кожные железы - потоотделение понижено. Дермографизм белый, нестойкий, нераспространенный.
Чувство голода: гипорексия, чувство насыщения возникает быстро. Отвращения к пище нет.
Чувство жажды: потребность в жидкости - 1,5 литра в сутки. Ощущение жажды связано с приемом соленой пищи. Сухость во рту при волнениях.
Тазовые органы: Мочеиспускание безболезненное, 3 - 4 раза в сутки. Диурез в норме - 1,5л. Наблюдаются периодические запоры.
Сон: засыпание затруднено. Сон поверхностный, прерывистый, с частыми пробуждениями.
Аллергическихреакций нет.
VII. Психопатологический статус
Сфера сознания: Больная ориентирована во времени (правильно называет месяц, год, время года, день недели). Ориентирована в месте (знает, что находится в РКПБ), ориентирована в собственной личности (правильно называет фамилию, имя, отчество, год рождения, возраст).
Сфера восприятия: правильно воспринимает собственную личность, свое тело, окружающий мир. Сенестопатий, иллюзий нет. У больной наблюдаются слуховые (вербальные) галлюцинации – она периодически слышит голоса, по содержанию которых понимает, что голоса представьет себе, что убийство, призывая людей помочь им.
Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание неустойчиво, на внешние раздражители не отвлекается. Концентрация внимания во времени снижена. Уровень самооценки нормальный. Интеллект нормальный. Установок на будущее нет.
Кратковременная память –7 единиц, долговременная – 6 единиц.
Сфера мышления: отвечает сразу, без некоторой паузы. Мышление иногда замедлено.
Сфера чувств: настроение пониженное, с эффектом апатии. Во время разговора мимика больной практически не менялась. Она не улыбалась.
Сфера двигательно-волевая: Движения больной замедлены. Больная во время разговора сидела в одной позе, на вопросы отвечала неохотно.
VIII.Экспериментально-психологическое исследование:
Внимание: Месяца в обратном порядке назвала быстро, и без ошибок. Правильно вычитала из 100 по 10.
Память: из 10 названных слов повторила правильно 10 слов в путанном порядке: белка, дерево, ребенок, лес, боль, корнь, хлеб, лист –запомнила. Объем памяти – 9 ЕД.
Комбинаторика: в предложенных словах пропущенные буквы вставил с затруднением: наб-р (набор), лист-к (листок),яг-да (ягода).
Мышление:
а) анализ: на вопрос “Что такое “мебель”?”, - отвечает: “Это стол, стул, табуретки, кресло, диван”. На вопрос: ” Что такое “магазин”?”, - отвечает: “Там покупают продукты и другое”.
б) синтез: назвать одним словом: стакан, вилка, тарелка– “посуда”; книги, газеты, журналы, читатели, помещение – “библиотека”;
в) исключение: цветы, трава, квартира, деревья – “лишнее “квартира ”, потому что она не растёт”; тетрадь, газета, книга, телефон – “лишнее “телефон ”, по нему звонят, а остальное читают, в тетради пишут”;
Абстракция: объяснить смысл поговорки, крылатой фразы:
а) мал золотник, да дорог – “вещь маленькая, но нужная”;
б) “золотые руки” – “кто умеет все хорошо делать и у него хорошо получается”.
Заключение: внимание не снижено, устойчиво, не отвлекается на внешние раздражители, но концентрация внимания непродолжительна по времени; мышление незамедлено по темпу, характерна нормовыраженная нормофрения; объем памяти нормальный – 9 ЕД; при сравнении понятий выделяет малозначимые признаки.
IX. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.
Выставлен на основании:
1. Жалоб больной: При поступлении больная жаловалась на нарушение сна (трудно засыпала, сон поверхностный), ночные кошмары; долго не засыпая, больная начинает слышать голоса докторов, которые оперируют детей. На момент курации больная предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, разбитость, пониженное настроение, поверхностный сон с частыми пробуждениями, отсутствие аппетита.
2. Анамнезазаболевания: Заболевание началось около 3 месяцев назад (за 2 месяца до госпитализации), причину заболевания сама больная назвать затрудняется. Она стала слышать мужские голоса, которые, как ей казалось, принадлежали докторам, которые оперировали детей. Чаще эти голоса она слышала по вечерам или ночью. Они не давали её покоя и мешали заснуть. Таким образом, у больной нарушился сон: затруднилось засыпание, сон стал беспокойным и поверхностным, больная стала видеть кошмары. В результате бессонных ночей у больной появились жалобы на повышение утомляемости, снижение работоспособности, что заставило её обратиться за помощью в МРКБ, откуда она была направлена на консультацию в МРКПБ.
3. Анамнеза жизни: В детском возрасте была малообщительной, замкнутой в своём внутреннем мире, в школе и на работе была малоинициативной, активного участия в общественной работе старалась не принимать. Характер больной на протяжении жизни: всегда была малообщительной, замкнутой в себе, неразговорчивой. Избегала трудностей. Была коммуникабельной, но знакомства с окружающими завязывала неохотно, умела управлять собой, своим поведением; была сдержанной в проявлении чувств и способной к длительному, терпеливому ожиданию. К новой обстановке приспосабливалась с трудом. Устойчива в привязанностях и симпатиях. В течение жизни отмечает наличие частых психических травм.
4. Данных психопатологического обследования:
У больной наблюдаются слуховые (вербальные) галлюцинации – она периодически слышит голоса, по содержанию которых понимает, что голоса принадлежат докторам-хирургам, которые оперируют маленьких детей. Внимание неустойчиво, на внешние раздражители не отвлекается. Концентрация внимания во времени снижена. Уровень самооценки нормальный. Интеллект нормальный. Установок на будущее нет. Кратковременная память- 9 единиц, долговременная – 6 единиц. На вопросы отвечает не сразу, после некоторой паузы. Мышление несколько замедлено, характерна слабовыраженная брадифрения. У больной настроение пониженное, с эффектом апатии. Во время разговора мимика больной практически не менялась. Она не улыбалась. Движения больной замедлены. Больная во время разговора сидела в одной позе, на вопросы отвечала неохотно.
6. Данных экспериментально-психологического исследования:
Заключение: внимание несколько снижено, устойчиво, не отвлекается на внешние раздражители, но концентрация внимания непродолжительна по времени; мышление замедлено по темпу, характерна слабовыраженная брадифрения; объем памяти нормальный – 9 ЕД; при сравнении понятий выделяет малозначимые признаки.
X. Дифференциальный диагноз
Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10 выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, бред. Действительно в клинической картине у пациентки отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную
фабулу. Аффективная патология манифестирована деликатно. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами.
На данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.
Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.
В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз,
однако по истечению месяца диагноз при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной) диагноз должен быть изменен на шизофрению. Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере, один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у пациентки не обнаружен, какой либо еще симптом депрессии кроме немного сниженного настроения (нет замедления течения представлений, характерных нарушений восприятия - гипестезии, иллюзорных проявлений). Поэтому у данной больной вероятнее всего диагноз шизофрении.
XI. Лечение
1. Режим - палатный.
2. Диета - стол №15.
3. Медикаментозная терапия.
Rp.: Tab. Galopridoli 0,002 №50
D.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки
Rp.: Sol. Amitriptylini 2 ml
D.t.d.n. 10 in amp.
S. Вводить глубоко в/м, 75 мг/сутки в 3 приёма
Rp.: Tab. Aminaloni 0,5
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до еды
XII. Дневник наблюдения за больным
25.04.2012г.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, пониженное настроение, головокружение, обично сон.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, умеренной влажности. Температура тела 37,4°С. ЧД – 16 в минуту. Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 81 уд/мин. АД – 110 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень – у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Психопатологический статус: Больная ориентирована во времени, в месте, собственной личности. Правильно воспринимает собственную личность, свое тело, окружающий мир.
На контакт с кураторами идёт неохотно, отвечает на вопросы не сразу, обдумывая ответы.
Настроение пониженое c аффектом апатии, мало изменяется в течение суток.
Больная говорит, что ничего не хочет делать, ко всему безразличная. Движения больной незначительно замедлены, жестикуляция минимальна.
Лечение получает.
Эпикриз.
Больная Доброва.Т.С 1977 г.р. поступила на лечение в Психиатрическую Больницу 09.08.2006г. с диагнозом: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения. При поступлении больная жаловалась на нарушение сна (трудно засыпала, сон поверхностный), ночные кошмары; долго не засыпая, больная начинает слышать голоса людей, которые Призывая к убийству.
На момент курации больная предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, разбитость, пониженное настроение, поверхностный сон с частыми пробуждениями, отсутствие аппетита.
Наследственность не отягощена. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, алкоголиков, наркоманов, самоубийц, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было.
Заболевание началось около 5 год назад (за 2 месяца до госпитализации), причину заболевания сама больная назвать затрудняется. Она стала слышать мужские голоса, которые, как ей казалось, принадлежали людами, которые Призывая к убийству. Чаще эти голоса она слышала по вечерам или ночью. Они не давали её покоя и мешали заснуть. Таким образом, у больной нарушился сон: затруднилось засыпание, сон стал беспокойным и поверхностным, больная стала видеть кошмары. В результате бессонных ночей у больной появились жалобы на повышение утомляемости, снижение работоспособности, что заставило её обратиться за помощью в МРКБ, откуда она была направлена на консультацию в МРКПБ.
Состояние больнойудовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Настроение снижено. Внешний вид больной – соответствует возрасту, выражение лица – спокойно. Телосложение правильное, пропорциональное. Дыхание в легких везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония умеренная, проводятся одинаково с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 81 ударов в мин. Раздвоения и расщепления тонов, шумов, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, шум трения перикарда не выслушиваются. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При пальпациипечень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен, не выступает из-под края правой реберной дуги.
У больной наблюдаются слуховые (вербальные) галлюцинации – она периодически слышит голоса, по содержанию которых понимает, что голоса принадлежат людами, которые призывая к убийству.
. Внимание неустойчиво, на внешние раздражители не отвлекается. Концентрация внимания во времени снижена. Уровень самооценки нормальный. Интеллект нормальный. Установок на будущее нет. Кратковременная память –9 единиц, долговременная – 8 единиц. На вопросы отвечает не сразу, после некоторой паузы. Мышление несколько замедлено, характерна нормовыраженная нормофрения. У больной настроение пониженное, с эффектом апатии. Во время разговора мимика больной практически не менялась. Она улыбалась. Движения больной нормальная. Больная во время разговора сидела в одной позе, на вопросы отвечала нормально.
Внимание не снижено, устойчиво, не отвлекается на внешние раздражители, но концентрация внимания непродолжительна по времени; мышление замедлено по темпу, характерна слабовыраженная брадифрения; объем памяти нормальный – 9 ЕД; при сравнении понятий выделяет малозначимые признаки.
Больная получает лечение:
Rp.: Tab. Galopridoli 0,002 №50
D.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки
Rp.: Sol. Amitriptylini 2 ml
D.t.d.n. 10 in amp.
S. Вводить глубоко в/м, 75 мг/сутки в 3 приёма
Rp.: Tab. Aminaloni 0,5
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до еды
XIII. Прогноз
Для выздоровления – неблагоприятный.
Для жизни – благоприятный.
Для труда –неблагоприятный.
Экспертиза.
Трудовая: учитывая манифестацию заболевания в зрелом возрасте, минимальные проявления продуктивной и негативной симптоматики, вероятен благоприятный прогноз в отношении дальнейшей трудоспособности пациентки. Необходимо наблюдение за больной для установления степени прогрессирования заболевания и типа течения.
Судебно – психиатрическая (по гражданским делам): недееспособна.
Военной экспертизе не подлежит.