Учитывая наличие жалоб на выпячивание в правой паховой области, и данных осмотра: визуально и пальпаторно определяется выпячивание в правой паховой области, образование урчит при пальпации, вправляется в брюшную полость. Пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.
Можно подозревать наличие следующих заболеваний: паховой грыжи, бедренной грыжи, ущемление грыжи, воспаление паховых лимфатических узлов.
Диагноз бедренной грыжи можно исключить, так как грыжевое выпячивание при ней располагается ниже пупартовой связки.
Жалобы и данные осмотра при ущемленных грыжах: ребёнок кричит, жалуется на боли в области грыжи, а иногда по всему животу, грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невправимой, вскоре появляются тошнота и рвота, что отличается от клинической картины данного пациента. Поэтому диагноз ущемленной грыжи исключен из дифференциального круга.
Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.
При паховой грыже у маленького ребенка, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую форму. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положительный симптом "толчка" при кашле ребенка.
Таким образом, у данной больной диагноз паховая грыжа справа.
Дневники наблюдений.
18.11.2011
9:00
Жалоб на боли в ране умеренного характера.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,8 °С, сознание ясное, склеры и кожные покровы физиологической окраски, пастозности и периферических отеков нет.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипов нет, ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст.
Язык влажный, чистый. Зев спокоен. Живот участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Повязка промокла сукровичным содержимым.
Динамика положительная – болевой синдром уменьшился.
Лечение получает согласно плану
21.11.2011
9:00
Жалоб нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,8 °С, сознание ясное, склеры и кожные покровы физиологической окраски, пастозности и периферических отеков нет.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипов нет, ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст.
Язык влажный, чистый. Зев спокоен. Живот участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Повязка сухая.
Динамика положительная.
Лечение получает.
Литературная справка
Грыжевое выпячивание, выходящее в клетчатку живота через паховое кольцо, у детей в основном является врожденным, обусловленным незаращением вагинального отростка брюшины, который образуется в процессе опускания яичек из брюшной полости в мошонку. И моменту рождения влагалищный отросток только в 75 % случаев подвергается полной облитерации. Во всех остальных наблюдается его полное или частичное незаращение.
При напряженном крике или плаче ребенка повышается внутрибрюшное давление и создаются условия для проникновения петли кишки, сальника в предобразованный грыжевой мешок, являющийся вагинальным отростком.
Патогенез образования паховых грыж сложен и обусловлен рядом экзогенных (физических, химических, биологических, инфекционных) и гормональных факторов, которые приводят к задержке внутриутробного развития органов и систем и, в частности, к незаращению вагинального отростка. Сочетание паховых грыж с другими заболеваниями (крипторхизм, варикоцеле, водянка) наблюдается в 3 % случаев.
В возникновении паховых грыж у детей наряду с незаращенным вагинальным отростком придают значение и анатомической предрасположенности брюшной стенки, заключающейся в сужении живота книзу, более высоком и узком подчревье с большим углом наклона пупартовой связки, относительно широком паховом кольце.
Паховая грыжа составляет более 92 % всех грыж брюшной стенки. Преобладают односторонние грыжи (95 %), справа они локализуются в 80 %, слева - в 15 % наблюдений. Двусторонняя локализация отмечается лишь в 15% случаев У девочек паховая грыжа наблюдается в 9-10 раз реже, чем у мальчиков, что объясняется редкостью образования брюшинного отростка
Паховые грыжи у детей относятся к косым: выпячивание проходит по паховому каналу через внутреннее и наружное отверстие вдоль элементов семенного канатика. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи принято разделять на канатиковые и яичковые. При яичковои грыже брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении и создается впечатление, что яичко лежит в грыжевом мешке; в действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Практическое значение больше имеет разделение паховых грыж на паховые и пахово-мошоночные (когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку). Также важно различать грыжи вправимые, невправимые и ущемленные. В отличие от ущемленных невправимые грыжи не вызывают острых клинических проявлений, так как не сопровождаются крайней степенью сдавления содержимого. Невправимые грыжи встречаются очень редко, в основном у девочек.
Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальника, у девочек -яичник, иногда вместе с трубой. Скользящие грыжи встречаются довольно редко, в основном они локализуются справа, где задней стенкой грыжевого мешка служит купол слепой кишки или еще реже - часть стенки мочевого пузыря. Обычно это бывает при больших грыжах, когда по мере ее увеличения выпячивание увлекает за собой часть пристеночной брюшины.
При наличии в грыжевом мешке дивертикула Меккеля грыжа носит название - грыжа Littrie.
Паховые грыжи проявляются овальным выпячиванием в паховой области. Выполняя наружное отверстие пахового канала, почти в 4 % случаев грыжевое выпячивание опускается по ходу семенного канатика в мошонку до яичка. У девочек значительные перемещения не наблюдаются, но большие грыжи могут расслаивать клетчатку и занимать всю область большой половой губы. Грыжевое выпячивание в спокойном состоянии ребенка может отсутствовать, но при натуживании, крике, беспокойстве обычно проявляется. Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, слегка болезненное, легко вправимое в брюшную полость (при этом нередко удается услышать характерный звук урчания).
Пальпаторно, если даже грыжа опустилась в мошонку, яичко легко отдифференцировать от грыжевого содержимого. У девочек может пальпироваться в области грыжи плотное округлое образование (яичник). В некоторых случаях содержимое грыжевого мешка (обычно отмечаемое у девочек первых месяцев жизни), несмотря на подвижность, вправить не удается, попытки вправления не причиняют боли. В этих случаях грыжу следует рассматривать как невправимую, что является показанием для оперативного вмешательства в ближайшие сроки.
Список использованной литературы
1. Хирургические болезни детского возраста. под ред. Ю.Ф. Исакова, 2004
2. Лифшиц В. М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы.-М.:«Триада-Х», 2000.- 310с.
3. Национальное руководство по детской хирургии под редакцией Ю.Ф. Исакова, А.Ф Дронова.
4. Данные интернета.
Резюме
Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному вмешательству, так как имеется опасность ее ущемления. Оперативное вмешательство у девочек проводят с 3-х месяцев, поэтому возможно было более ранее хирургическое лечение. Прогноз в данном случае благоприятный.